جدیتی در پیگیری سیاست‌های جمعیتی وجود ندارد

بسم الله الرحمن الرحیم

جناب آقای دکتر قاضی‌زاده هاشمی

وزیر محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

با عرض سلام و احترام

ما جمعی از پزشکان در تاریخ بیستم تیرماه سال جاری، نامه‌ای را خطاب به جنابعالی منتشر نمودیم که در آن به مواردی از مغایرت سیاست‌های جمعیتی اعمالی وزارت بهداشت با سیاست‌های کلی جمعیت اشاره شده بود. پس از آن، جوابیه‌ای از سوی وزارت‌ متبوع شما منتشر شد که عمده موارد تخلفات مطروحه را رد می‌نمود. پیش از هر نکته‌ای جای گلایه دارد که به جای رسیدگی مسئولانه به مواردی که توسط جمعی از همکاران شما و از سر دلسوزی برای کشور و انقلاب اسلامیمان بیان شده، سعی می‌شود صورت مسئله پاک شود، آن هم در حالی که بسیاری از مواردی که در جوابیه‌ی وزارت بهداشت رد یا تکذیب شده، با یک پرس و جوی ساده ی تلفنی یا حضوری از مراکز بهداشتی درمانی سطح کشور و هم‌چنین با مراجعه به اسناد وزارت بهداشت، قابل راستی‌آزمایی بوده و هست.

به عنوان نمونه دکتر مطلق -مدیر کل دفتر سلامت جمعیت وزارت بهداشت- در حالی ما را به بی اطلاعی از دستورالعمل ها متهم می کند و این جمله از نامه ی پیشین، مبنی بر اینکه"پس از ۳ فرزند اقلام ممانعت از بارداری رایگان در اختیار خانواده ها قرار می گیرد" را تکذیب می کند که درست بر اساس همان بخشنامه های ارسالی از وزارتخانه در سال ۹۴، سه فرزند به عنوان حداکثر تعداد فرزندان مطلوب هر خانوار در همه مراکز و خانه های بهداشتی اعلام و اعمال شده است. (پیوست شماره ۱) دقیقا بر اساس بخشنامه ی مورخ 06/06/1394، یکی از موارد "لزوم" تعویق بارداری و ارائه ی اقلام ممانعت از بارداری، "مادر دارای سن ۳۵ سال و بیشتر و دارای ۳ فرزند" عنوان شده است. (پیوست شماره ۲)

در ضمن، این که مسئولین مربوطه گفته اند کسی را مجبور به ممانعت از بارداری نمی‌کنند، ولی در عمل با مشاوره، مردم را به سمت کاهش جمعیت سوق می‌دهند، خود عذری بدتر از گناه است و کیست که نداند کلمه‌ی «مشاوره» تعریف دیگری از آموزش و تشویق‌های اجباری است که زنان جامعه را با ایجاد نگرانی در مورد باردار شدن، وادار به کنترل جمعیت می کند. در واقع در بسیاری از موارد اگر زنی به صورت ناخواسته باردار شد، نگران از خطرات القا شده توسط این مشاوره ها، به دنبال از بین بردن فرزندش برمی آید، مسئله ای که خروجی آن، آمار فاجعه بار بیش از دویست هزار موردی سقط جنین سالیانه است.

اما در ادامه نکاتی منضم به مستندات و ارجاعات متقن و غیرقابل انکار خدمتتان ارائه می شود و سایر موارد نیز در نامه های بعدی به استحضار خواهد رسید.

ساختارهای تحدید نسل، محکم و پابرجا

جناب آقای وزیر، طبق ادعای مطرح شده به نقل از آقای دکتر مطلق مبنی بر اینکه "هیچ کس با هدف کنترل جمعیت در وزارت بهداشت برنامه‌ریزی نمی‌کند و اگر مورد خلافی وجود دارد، مربوط به قبل از ابلاغ سیاست‌های کلی جمعیت بوده است"؛ ما پزشکانی که در حال حاضر در خانه‌ها و مراکز بهداشتی درمانی حضور داریم و از نزدیک در حال ارائه خدمات بهداشتی درمانی هستیم، خدمت شما اعلام می کنیم، در وزارت‌ متبوع شما نام کنترل جمعیت به سلامت باروری تغییر کرده (پیوست شماره ۳) اما سیاستهای جمعیتی که هم اکنون در عمل اجرا می شود، در قاطبه ی مناطق کشور همان سیاست های کنترل جمعیت است؛ امری که متاسفانه از عوامل مهم منفی شدن نرخ رشد موالید کشور، در چهارماهه ی نخست سال جاری نیز به شمار می آید (پیوست شماره 4).

آیا راه حل مبارزه با فقر، انقراض نسل فقرا است؟

همچنین در بخشنامه مورخ 11/06/1394 وزارتخانه، صراحتا اعلام شده است که زنان در معرض مشکلات اقتصادی و اجتماعی نیز باید اقلام ممانعت از بارداری را به صورت رایگان دریافت کنند (پیوست شماره ۵). اما به واقع چه کسی و با چه معیاری، مرجع تشخیص افراد با مشکلات اقتصادی و اجتماعی است؟ آیا صرف اینکه کسی از نظر سطح رفاهی در سطح پایین قرار دارد، دلیلی برای ارائه ی رایگان اقلام کنترل جمعیت با هزینه ی بیت المال است؟ آیا راه حل مبارزه با فقر، انقراض نسل فقرا است؟ آیا بهتر نیست برای مبارزه با فقر، با حقوق های نجومی برخی از مدیران وزارت بهداشت برخورد شود و این هزینه های بیهوده و گزاف از جیب بیت المال، به محرومیت زدایی از روستاهای محروم و سلامت مردم کپرنشین اختصاص یابد؟

جدیتی در پیگیری سیاست های جمعیتی وجود ندارد

جناب آقای وزیر، همه پرسنل بهداشتی، این روزها شاهدند که در راه اندازی طرح هایی که وزارتخانه اهتمام به اجرای آنها در مراکز بهداشتی دارد از جمله راه‌اندازی سامانه‌ی «سیب»، طرح «سبا و سما» (مراقبتهای میانسالی) و غیره به ارسال چند بخشنامه اکتفا نشده است و به قدری فشار، پیگیری‌ مستمر، نظارت بر اجرا، جلسات متعدد توجیهی و آموزشی برای پرسنل، کارانه‌های تشویقی و تنبیه‌های لفظی و مالی از سوی مسئولین شبکه‌ها اعمال شده که طی یک دوره‌ی کوتاه چند ماهه و بعضا یکی - دو ماهه، طرح های مزبور اجرایی شده اند. اما با گذشت بیش از ۳ سال از مدت مسئولیت جنابعالی و در شرایطی که کشور با افت شدید نرخ باروری و کاهش جمعیت جوان و پویای کشور در آینده‌ای نزدیک روبروست، این سوال همچنان باقی است که چرا هیچ حرکت مؤثری در تغییر سیاست‌های وزارتخانه صورت نگرفته است؟ آیا با تعدادی بخشنامه‌ی شعاری و بدون دستورالعمل و ضمانت اجرایی، می توان بر بحران جمعیت فایق آمد؟

عقیم سازی های غیرعلمی و بی پایه

در مورد بحث عقیم سازی نیز لیستی قابل تامل به عنوان موارد قابل ارجاع برای توبکتومی (عقیم سازی دائمی در زنان) از سوی وزارتخانه منتشر شده است (پیوست شماره ۶) تا پرسنل مراکز بهداشت افراد را بر اساس آن، جهت عقیم سازی و کنترل جمعیت ارجاع دهند. از جمله ی این موارد عبارتند از:

زنان ۴۰ سال به بالا

افرادی که برای بار سوم سزارین می شوند، به شرط داشتن ۲ فرزند زنده

تعداد ۵ فرزند و بیشتر و...

اما آیا موارد فوق بر اساس منابع علمی جهت سلامت مادر تنظیم شده یا بر اساس سیاستهای کنترل جمعیت؟ اگر در کتب مرجع و منابع معتبر علمی چنین مواردی برای لزوم عقیم سازی دائمی زنان وجود دارد، لطف فرموده و به دستگاه متبوعه امر کنید که آن را منتشر نمایند.

تشویق ها برای تحدید نسل، همچنان پابرجا

همچنان باید متذکر شد که در حال حاضر بر خلاف سالهای کنترل جمعیت، هیچ گونه سیاست تشویقی در راستای سیاست های جدید جمعیتی وجود ندارد و به هیچ یک از مراقبین سلامت، پاداشی در قبال مشاوره‌ی فرزندآوری تعلق نمی گیرد. این در حالیست که پاداش‌های گذاشتن IUD و ارجاع برای توبکتومی هم‌چنان به حساب پرسنل بهداشتی ارائه دهنده این امور واریز می‌شود. (پیوست شماره ۷) در کمال تاسف مشاهدات عینی نشان می دهد که عقیم سازی دائمی زنان ارجاع شده توسط مراکز بهداشت، به صورت کاملا رایگان انجام می شود؛ مسئله ای که در تضاد آشکار با سخن مقام معظم رهبری است که می فرمایند: "مسئله عقیم سازی و جلوگیری، باید جدا جلویش گرفته شود. دستگاه‌های دولتی مطلقا به خود اجازه ندهند که پول بیت‌المال صرف شود برای اینکه نسل متوقف شود" (۱۹/۰۹/13۹۲)

از سوی دیگر برخلاف کلاسهای مشاوره تنظیم خانواده که برای پرسنل مراکز بهداشتی هم اکنون نیز مکررا برگزار می شود، هیچ‌گونه کلاس آموزشی در راستای تشویق فرزندآوری برای پرسنل بهداشتی وجود ندارد و هم اکنون نیز عمده ی پرسنل وزارت بهداشت، به مضرات تک فرزندی آگاه نبوده و حتی آگاهی مناسبی از وضعیت بحرانی جمعیت کشور ندارند.

آیا همچنان سن مناسب برای باروری زنان، کمتر از 35 سال است؟

بخشنامه ای مورخ 07/05/1394 از وزارتخانه ارسال و در آن عنوان شده: پیرو ابلاغ سیاستهای کلی جمعیت  از سوی رهبری و در راستای "فرهنگ سازی" در جهت پیشگیری از ناباروری و افزایش نرخ باروری، کتابچه ای با عنوان "سن و ناباروری" چاپ و به همه زوجهای جوان در آستانه ازدواج و دارای کمتر از دو فرزند ارائه می شود (پیوست شماره ۸).  یک تورق ساده ی این کتاب، هر فردی را به این باور قطعی می رساند که بارداری در زنان از ۳۰ و در مردان از ۴۰سال به بعد خطرناک و در زنان از ۳۵ سال و در مردان از ۴۵ سال به بعد همراه با خطرات و بیماریهای وحشتناک برای فرزند خواهد بود؛ امری که هر زن و شوهری را به سمت فرار از فرزند آوری سوق می دهد (پیوست شماره ۹). در سایر کتابچه های منتشر شده توسط وزارتخانه برای زوجهای جوان در آستانه ی ازدواج نیز این القای نگرانی از خطرات ناشی از حاملگی در سن بالا مکررا به چشم می خورد. (پیوست شماره ۱۰) این در حالیست که بر اساس گزارش دفتر آمار و اطلاعات جمعیت سازمان ثبت احوال، میانگین سن ازدواج در کشور در سال ۹۳ در مردان ۲۸.۱ سال و در زنان ۲۳.۴ سال بوده است و در شهرهای تهران، تبریز، کرج، شیراز و اصفهان میانگین سن ازدواج بالاتر از میانگین کل کشور بوده است.

حال پر واضح است که با این تعاریف، زوجهایی که وارد زندگی می شوند، اولا فرصت چندانی برای فرزند آوری ندارند و ثانیا وقتی سیاست فاصله گذاری مناسب از سوی سیستم بهداشتی اعمال می شود، خانواده‌ها اساسا نمی توانند بیش از ۲ یا نهایتا ۳ فرزند داشته باشند.

جناب آقای وزیر، آیا با پیشرفت های فراوان بهداشت و سلامت در ایران اسلامی، همچنان سن مناسب برای باروری زنان، کمتر از 35 سال است؟ آیا این وضعیت نسبت به دهه ی شصت تفاوتی نکرده؟ آیا محدود کردن فرزند آوری در این بازه ی سنی مبنای علمی دارد؟

غربالگری بی قاعده، ابزاری برای تحدید نسل

کتب مرجع و مستندات علمی می گوید که درصد اندکی از زنان باردار، نیاز به غربالگری دوران بارداری دارند؛ در حالی که در کشور ما این غربالگری ها، بی هیچ دلیل علمی، برای تمام زنان باردار تجویز می شود. این تجویزهای بی مورد نیز به دلیل اشتباهات مرسوم و فراوان در تشخیص، در موارد زیادی به سقط اشتباهی جنین مینجامد. از سوی دیگر اکنون بین متخصصین، پزشکان خانواده و مراقبین بهداشت شایعه ای رواج دارد، که اگر فرزند ناقصی متولد شود، پزشک مربوطه که غربالگری را برای وی تجویز نکرده است، محکوم به پرداخت تمام هزینه‌های آن بچه‌ی ناقص خواهد شد. لذا قاطبه زنان باردار حتی بدون وجود هیچ عامل خطری، برای غربالگری‌های پرهزینه و بی فایده معرفی می شوند. حتی در صورت عدم تمایل مادر به انجام این آزمایش ها، رضایت نامه ای از وی اخذ می شود که هرگونه عواقب بر عهده ی خود اوست! پس از انجام غربالگری نیز، در صورت مشکوک بودن جواب و وجود احتمالی هرچند بسیار اندک برای نقص جنین، مادر به سمت از بین بردن فرزند خود، چه از راه قانونی و چه غیر از آن هدایت می شود.

از این رو از جنابعالی تقاضا می شود که برای معقول کردن روند تجویز غربالگری ها، نسبت به مسائل موجود، به عموم مردم و پزشکان اطلاع رسانی کرده و با نظارت صحیح، مانع قتل نفوس محترم از طریق سقط های غیر قانونی و تحمیل هزینه های هنگفت مالی و روانی به خانواده ها شوید.

نهایتا ما پزشکان در مراکز بهداشتی استانهای تهران، البرز، قم، خوزستان، مرکزی، فارس، لرستان، کاشان، گیلان، گلستان، هرمزگان، همدان، سیستان و بلوچستان، خراسان رضوی، خراسان شمالی و کرمان، باتوجه به برخوردهای نامناسب وزارتخانه با همکارانی که پیش از این انتقاداتی به عملکرد وزارتخانه داشته اند، طبیعتا نگران برخورد های غیر مسئولانه از جمله اخراج، توبیخ، لغو پروانه، بایکوت علمی و سلب ارتقا بوده و هستیم؛ وگرنه مشخصات خود و مراکز محل خدمتمان را عیناً ذیل نامه می‌آوردیم؛ هرچند در صورت لزوم و ادامه ی این روند خسارتزا، نام و مشخصات امضا کنندگان نامه در اختیار سازمان بازرسی کل کشور قرار خواهد گرفت.

در پایان امیدواریم که خداوند به ما و شما، توفیق خدمت هر چه بیشتر به نظام اسلامی را عنایت کند.

(نسخه ای از نامه و پیوست هایش به وزارت بهداشت ارائه خواهد شد)

والسلام علیکم و رحمت الله و برکاته

جمعی از پزشکان سراسر کشور