بیماران قربانی افزایش ویزیت پزشکان

گروه اجتماعی: پیشنهاد اولیه برای افزایش تعرفه‌های پزشکی در سال آینده 32درصد بود، ولی قاسم جان‌بابایی، معاون درمان وزیر بهداشت چندی پیش اعلام کرد که شورای‌عالی بیمه روی رقم 15درصد توافق کرده و پیشنهاد آن را به دولت ارائه کرده است. این رقم اگرچه با پیش‌بینی که مجلس از تورم 36درصدی سال آینده کرده است، فاصله بسیاری دارد ولی به اعتقاد کارشناسان حوزه اقتصاد سلامت تحقق‌ناپذیر به‌نظر می‌رسد و در نهایت صرفا باعث انباشت بدهی بدون اثربخشی در حوزه درمان خواهد شد.

برای افزایش تعرفه‌ها منابع نداریم

به گزارش بولتن نیوز، کاظم میکائیلی، رئیس سابق دبیرخانه شورای‌عالی بیمه در گفت‌وگو با همشهری افزایش 15درصدی تعرفه‌های حوزه سلامت در سال آینده را به‌دلیل شرایط اقتصادی کشور غیرمحتمل دانست و گفت: بعید است افزایش 15درصدی تعرفه‌های سلامت در سال آینده به تصویب برسد. به‌طور میانگین هزینه‌‌کرد نظام سلامت در ایران سالانه 140هزار میلیارد تومان است که چیزی حدود 8درصد GDP (درآمد ناخالص داخلی) کشور است. در کشورهای در حال توسعه و کشور‌هایی که GDP آنها شبیه به ایران است این رقم حدود 5تا 6درصد است. ما در مقایسه با کشورهای مشابه ‌خودمان 2درصد بیشتر در حوزه درمان هزینه می‌کنیم و به‌عبارت دیگر هزینه‌های سلامت‌مان 30درصد در مقایسه با حجم اقتصادمان بیشتر است. با توجه به اینکه حدود 60درصد از این رقم برای دستمزد و 40درصد الباقی برای تجهیزات پزشکی، دارو، خدمات فنی (سرمایه) و هتلینگ صرف می‌شود، باید گفت که در کل برای حوزه سلامت هزینه زیادی می‌کنیم و «اثر‌بخشی» کمی به‌دست می‌آوریم. از سوی دیگر در کشور‌هایی که 5تا 6درصد از GDP را برای حوزه سلامت خرج می‌کنند پرداخت از جیب مردم زیر ۲۵ درصد است؛ درحالی‌که در ایران با وجود اجرای طرح تحول این رقم به 38درصد رسیده است و این نشان می‌دهد که ما سهم سلامت از GDP را در جای دیگری هزینه می‌کنیم. جمع‌بندی کارشناسان در مورد تعرفه‌ها بر این است که تعرفه‌ها در ایران بالاست. وی در پاسخ به اینکه چرا با توجه به هزینه‌کرد بالا و اثربخشی پایین هنوز پزشکان دنبال افزایش تعرفه‌ها هستند، ابتدا به این نکته اشاره کرد که نباید دستمزد‌های ایران را با سایر کشور‌ها مقایسه کرد و بعد گفت: هزینه‌های کشور‌ها با هم فرق می‌کند. مشکل این است که 60درصد هزینه‌های ما در حوزه سلامت مربوط به دستمزد‌هاست؛ به همین دلیل است که می‌بینید 70درصد دانش‌آموزان برای ورود به رشته پزشکی در کنکور به‌شدت رقابت می‌کنند. از جمله بند‌هایی که با طرح تحول سلامت اجرایی شد و جزو افتخارات وزیر پیشین نیز بود، نگه‌داشتن پزشکان متخصص در مناطق محروم بود. این کار با افزایش دستمزد آنها به‌عنوان «انگیزه ماندن در مناطق محروم» صورت پذیرفت. میکائیلی درباره اینکه آیا می‌توان برای سال‌ آینده با همین روش عمل کرد، گفت: فکر می‌کنم سال آینده قطعا نمی‌توانیم 15درصد افزایش تعرفه‌ها را رشد دهیم، چون منابعی در کشور برای آن نداریم و افزایش تعرفه‌ها صرفا منجر به بدهی بیشتر می‌شود. فکر می‌کنم دولت حداکثر بتواند رشد 5درصدی تعرفه‌ها را مصوب کند. این کار با رشد صفر درصدی دستمزد و ویزیت خواهد بود؛ یعنی فقط هتلینگ و جزء فنی سلامت که مربوط به سرمایه‌گذاری است، افزایش تعرفه خواهد داشت.

احمد امیرآبادی فراهانی، عضو هیأت رئیسه مجلس و کمیسیون تلفیق در ابتدای‌ ماه جاری اعلام کرد که براساس بودجه‌۹۸، در سال آینده شاهد تورم نقطه به نقطه در حدود ۵۰ درصدی و تورم سالانه ۳۶ درصدی خواهیم بود. برخی ‌کارشناسان متناسب‌نبودن نرخ تورم و تعرفه‌ها را عامل بروز زیرمیزی و تخلفاتی می‌دانند که در سال‌های قبل از اجرای طرح تحول بسیار شایع بود. رئیس سابق دبیرخانه شورای‌عالی بیمه در این‌باره گفت: پدیده زیر‌میزی، وجوه مختلفی دارد. برخی ‌افراد احساس می‌کنند که درآمدشان باید بیشتر از چیزی که هست باشد و این به‌معنای این نیست که دستمزدشان الزاما کم است و یا دستمزدشان کفاف هزینه‌های زندگی‌شان را نمی‌دهد. ضمن اینکه در سال‌های اخیر بارها کم‌بودن تعرفه‌ها و مقایسه‌اش با سایر کشور‌ها تکرار شده است. در ترکیه که دو‌برابر ایران GDP دارد، دستمزد پزشکان ثابت است و پزشکان ایرانی که به هوای دستمزد بالاتر به آنجا مهاجرت کرده بودند، به‌دلیل نرخ ثابت دستمزد‌ها برگشته‌اند. ما این انتظار را در پزشکان ایجاد کرده‌ایم که باید هر سال تعرفه‌ها افزایش یابد. درحالی‌که با وجود تفاوت‌ها تعرفه‌های درمان در برخی کشورها مانند آمریکا با وجود تورم 5-4درصدی در سال‌2018 نسبت به سال قبل کاهش داشت. در کشور ما کم‌کردن تعرفه‌ها امکان‌پذیر نیست ولی ثابت نگه‌داشتن آن ممکن است. امسال شرایط اقتصادی کشور سخت است. وی افزود: هزینه‌های مؤسسات پزشکی کشور با توجه به تورم افزایش یافته ‌و ما آن را در هتلینگ و تجهیزات می‌بینیم و معتقدیم باید متعادل با تورم افزایش یابد چون سرمایه‌گذاری در حوزه سلامت باید ادامه پیدا کند و تعرفه‌ها فقط محدود به دستمزد نمی‌شود. وی در مورد تأثیر‌گذاری اجرای طرح‌های پزشک خانواده، راهنماهای بالینی و پرونده الکترونیک در کاهش هزینه‌های نظام سلامت برای جبران افزایش حداقلی تعرفه‌ها، گفت: واقعیت این است که اجرای پزشک خانواده باعث می‌شود هزینه‌های درمان کاهش یابد. مراجعه کمتر به پزشک متخصص، درآمد کمتر را برای گروه‌های متخصص به همراه دارد. این کار مخالفان زیادی در اجرا دارد و احتمال اینکه ما آن را انجام دهیم، آنچنان که تا‌کنون دیده‌ایم، کند است. با توجه به تلاش ذی‌نفعان و ترکیب تصمیم‌گیران حوزه سلامت که اکثرا از متخصصان هستند، احتمال اینکه این فرایند به‌صورت درست پیش‌برود، کم است. در اجرای پروژه پرونده الکترونیک نیز ما کاستی زیادی داریم و در چند سال گذشته وقت زیادی از دست رفته است و با توجه به شرایط فعلی، چند سالی طول خواهد کشید تا به‌صورت کامل اجرا شود. اجرای این طرح‌ها نیاز به عزم و اشراف جامع دارد که ما آن را نمی‌بینیم به‌نظر می‌رسد اولویت‌های دیگری در کار است. به این ترتیب سال آینده برای ارائه‌کنندگان و خریداران درمان سال سختی خواهد بود.

افزایش تعرفه‌ها از توان مردم خارج است

محسن ایزدخواه، کارشناس حوزه اقتصاد سلامت افزایش تعرفه‌ها در سال آینده را مشکل توصیف کرد و به همشهری گفت: به تعرفه‌های حوزه درمان می‌توان از جنبه‌های مختلف نگاه کرد. نگاهمان می‌تواند صرفا اقتصادی باشد. تجربه ایران نشان داده است که آثار تورمی کشور روی همه کالاها و خدمات یکسان نیست و در حوزه درمان 2.5برابر سایر بخش‌هاست؛ یعنی تورم 20درصدی سایر بخش‌ها در حوزه درمان تا 50درصد افزایش می‌یابد. اما اگر با نگاه واقع‌بینانه به توانمندی‌های کشور بخواهیم تصمیم بگیریم باید نگاهمان را تغییر دهیم. نخستین کاری که وزارت بهداشت با اجرای طرح تحول انجام داد تغییر تعرفه‌ها بود. این تصمیم به‌دلیل ضعف بدنه کارشناسی و تعارض منافع برخی اعضای تصمیم‌گیر در شورای‌عالی خدمات درمانی متأسفانه باعث شد که تعرفه‌های پزشکی بعضا تا چند صد برابر افزایش یابد و فاصله‌ای که سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت مدعی بود بین قیمت‌ها و هزینه‌ها وجود دارد، برطرف شود. پیامد مالی چنین تصمیمی برای مردم به‌جز در بخش بستری، بسیار زیاد بود به‌طوری‌که شما برای یک سرماخوردگی ساده باید هزینه زیادی نسبت به قبل پرداخت می‌کردید. سهم بیمه‌ها و صندوق‌های بیمه‌ای (تامین اجتماعی، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح و بیمه سلامت) نیز بسیار بالا رفت و آنها با کوهی از بدهی‌ها روبه‌رو شدند. برای اینکه عمق بار مالی ناشی از افزایش تعرفه‌های پزشکی را درک کنید باید بگویم که در 2.5 سال اول اجرای طرح تحول، هزینه‌های درمان در سازمان تامین اجتماعی دوبرابر 52 سال گذشته شد. با قیمت‌های موجود و هزینه‌هایی که سال گذشته نیز 10درصد افزایش پیدا کرد، الان کوهی از بدهی‌های انباشت شده برجای مانده است که نه در توان مردم است و نه در توان 2 صندوق بیمه سلامت و بیمه تامین اجتماعی.

وی درباره راه‌حل موجود برای کاهش هزینه‌های درمان گفت: صرف اینکه بخواهیم با افزایش تعرفه‌ها هزینه‌ها را پوشش دهیم کار درستی نیست؛ یعنی نمی‌توان از پنجره تغییر قیمت مشکلات را حل کرد. نخستین مسئله این است که هزینه‌های بیمارستان‌هایی که وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی است را از بیمارستان‌های غیرآموزشی جدا کنیم، چون قیمت تمام‌شده خدمات در بیمارستان‌های آموزشی به‌دلیل پروتکل‌های موجود به‌مراتب بیشتر است. عموما بخش سربار هزینه‌ها که مربوط به پروتکل‌های بالینی است از بودجه وزارت بهداشت تامین می‌شود. بار هزینه‌ها از دوش مردم و صندوق‌های خریدار درمان باید برداشته شود. وی با اشاره به تأثیر افزایش تعرفه‌ها در اقتصاد بخش‌های دولتی درمان سازمان تامین اجتماعی به‌عنوان دومین تولید‌کننده درمان و بخش غیرنظامی ارتش گفت: این بخش‌ها به‌عنوان خریدار و فروشنده درمان تحت فشار هستند. اگر بخش دولتی بتواند خدمات مطلوبی ارائه کند توجه به بخش خصوصی کاهش پیدا می‌کند. افزایش قیمت‌ها اگر از توان مصرف‌کنندگان یا متقاضیان درمان که بزرگ‌ترین آنها تامین‌اجتماعی، بیمه سلامت، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح و مردم هستند بیشتر شود ما شاهد افزایش مرگ‌ومیرها، زیرمیزی و... می‌شویم. وی اجرای پزشک خانواده، تدوین و اجرای راهنماهای بالینی را راه‌حل دیگر عنوان کرد و گفت: وزارت بهداشت باید جلوی مقاومت‌های غیرعلمی را بگیرد چراکه اجرای این طرح‌ها می‌تواند هزینه‌های درمان را در نظام سلامت به‌شدت کاهش دهد. هم‌اکنون افراد می‌توانند بدون محدودیت طی روز به چندین مرکز درمانی مراجعه کنند و این برای نظام سلامت و صندوق‌های بیمه‌ای جز هزینه چیزی در برنخواهد داشت. نمی‌توانیم با بالارفتن تورم هزینه‌های درمان را بالا ببریم چون واقعیت این است که درآمد مردم در سال گذشته افزایش نداشته و واقعی نشده است. روش فعلی باعث ناکارآمدی دفترچه‌های درمانی و پرداخت بیشتر از جیب مردم می‌شود. هم‌اکنون مردم برای یک آزمایش ساده تا 75درصد از جیب خود پرداخت می‌کنند. طرح تحول سلامت فقط هزینه‌های بستری شدن را به‌طور معقول کاهش داده است ولی در بخش سرپایی مردم از جیب خود پرداخت می‌کنند.

کاهش سرمایه‌گذاری در بخش درمان

محمد‌نعیم امینی‌فرد، عضو کمیسیون بهداشت مجلس در گفت‌وگو با همشهری در مورد افزایش تعرفه‌های پزشکی و به‌ظاهر متناسب‌نبودن آن با تورم، گفت: سال‌هاست که موضوع تعرفه‌ها چند درصد نسبت به سال قبل افزایش می‌یابد. سال‌هاست که افزایش تعرفه‌ها متناسب با تورم و استهلاک سرمایه نبوده است. درست است که ما به‌صورت مصنوعی تعرفه‌ها را پایین نگه می‌داریم، اما این روش عملا منجر به کاهش سرمایه‌گذاری بخش خصوصی در حوزه درمان می‌شود. عمده خدماتی که در بخش دولتی نیز ارائه می‌شود، متاثر از تورم است. در نتیجه تعداد زیادی از بیمارستان‌های ما با توجه به شرایط موجود دچار مشکل می‌شوند. باید راه‌حلی مثل تقویت و تامین منابع برای بیمه‌ها پیدا کرد که با واقعی‌شدن تعرفه‌ها از مردم محافظت کند. تعرفه‌ها باید به اندازه‌ای افزایش یابد که امکان ادامه خدمات را فراهم کند. راه‌حل‌های مقطعی که تا‌کنون اتخاذ شده، منجر به کاهش کیفیت و کمیت خدمات سلامت می‌شود. هم‌اکنون دسترسی بودجه وزارت بهداشت به درآمد‌های اختصاصی حدود 60درصد است و 40درصد منابع از بودجه عمومی تامین می‌شود. با توجه به وابستگی بیش از حد که در سال‌های اخیر نیز تشدید شده است، اگر افزایش تعرفه‌ها را نداشته باشیم، اداره بیمارستان‌های ما دچار مشکل خواهد شد. وی در مورد تأثیر طرح‌های کلان وزارت بهداشت در کاهش هزینه‌های سلامت، گفت: اعمال راهنمای بالینی به‌معنای کاهش هزینه‌ها در کوتاه‌مدت نیست، بلکه به این معناست که ما از افزایش بی‌رویه و غیرمنطقی هزینه‌ها جلوگیری کرده‌ایم.

پیشنهاد رشد ۱۵درصدی تعرفه‌های پزشکی

قاسم جان‌بابایی، معاون درمان وزیر بهداشت درمورد جزئیات پیشنهاد افزایش ۱۵درصدی تعرفه‌ها از سوی شورای‌عالی بیمه به دولت گفت: با تعرفه‌گذاری خدمات سلامت در ابتدای طرح تحول نظام سلامت، افزایش قابل توجه دسترسی مردم به خدمات تخصصی را شاهد بودیم؛ چراکه انگیزه پزشکان برای فعالیت در مناطق محروم بیشتر شده بود. بحث تعرفه‌ها در شورای‌عالی بیمه مطرح شده است و پیشنهاد اولیه ما به شورای‌عالی بیمه این بود که تعرفه‌های پزشکی در سال۱۳۹۸ حدود ۳۲درصد رشد داشته باشد، اما نهایتا شورای‌عالی بیمه با این میزان افزایش تعرفه موافقت نکرد. در ادامه بررسی‌ها، شورای‌عالی بیمه مجموعا افزایش ۱۵درصدی را برای تعرفه‌های پزشکی سال آینده به دولت پیشنهاد کرد و در حال‌حاضر هم دولت باید در این زمینه تصمیم‌گیری کند. هم‌اکنون حدود یک‌سوم حقوق و هزینه‌های پرسنل‌مان در بیمارستان‌ها از محل درآمد بیمارستان‌ها پرداخت می‌شود. به هر حال بیمارستان‌ها آشپزخانه، تأسیسات و هزینه‌های جانبی دارند که همه این موارد هم از قیمت‌های بازار متأثر هستند.