پوشش اجباری بیمه همگانی و جزئیات حق بیمه پرداختی

به گزارش بولتن نیوز به نقل از ایسنا، سازمان بیمه سلامت ایران، تحت عناوین مختلفی خدمات را به بیمه شدگان خود ارائه می‌دهد. در واقع جامعه‌ای ۴۵ میلیون نفری تحت پوشش بیمه سلامت هستند که در قالب ۵ صندوق بیمه‌ای خدمات مورد نیاز را دریافت می‌کنند. یکی از گروه‌هایی که از ابتدای تاسیس ‏بیمه سلامت به عنوان بیمه شده تحت پوشش قرار گرفتند، «کارکنان دولت» هستند که در صندوقی با عنوان صندوق کارکنان دولت بیمه شده‌اند ‏و از این طریق خدمات را دریافت می‌کنند. کارکنان دولتی که صندوق بازنشستگی آن‌ها صندوق بازنشستگی کشوری است نیز مشمول این ‏صندوق هستند.‏

افراد صندوق «سایر اقشار» نیز از بدو تاسیس سازمان بیمه سلامت مشمول بیمه بودند. خانواده شهدا ‏و ایثارگران و جانبازان و خانواده آن‌ها، مدد جویان بهزیستی، طلاب و روحانیون حوزه علمیه و دانشجویان در حال تحصیل در ‏دانشگاه‌های وزارت علوم و وزارت بهداشت نیز جزو این صندوق می‌شوند.

برخی افراد نیز تحت پوشش صندوق «بیمه روستایی» هستند که مبالغ حق بیمه در این صندوق توسط دولت پرداخت ‏می‌شود. روال دریافت خدمات در این صندوق متفاوت است؛ یعنی حتما باید نظام ارجاع را برای دریافت خدمات سطح بالاتر رعایت ‏کنند. البته موارد اورژانسی از این مورد مستثنی است.‏

لازم به ذکر است صندوق «بیمه همگانی» نیز یکی دیگر از صندوق‌های اصلی ارائه دهنده خدمت در سازمان بیمه سلامت است. این صندوق از سال ۹۳ با عنوان بیمه سلامت همگانی راه‌اندازی شده است. در این طرح مقرر شد کلیه افرادی که هیچ پوشش بیمه‌ای ندارند و ساکن شهرها هستند به صورت رایگان دفترچه بیمه ‏سلامت همگانی دریافت کنند. بیمه شدن این افراد از طریق سامانه‌های سازمان بیمه سلامت انجام می‌شود.

صندوق «ایرانیان» نیز از اواسط سال ۱۳۸۷ اجرا شده است که در این صندوق افراد به صورت خویش‌فرما، حق ‏بیمه را خودشان پرداخت می‌کنند.

الزام قانونی برای پوشش افراد فاقد بیمه

بیمه سلامت همگانی؛ قانونی است که طبق آن قرار بود همه ایرانیان تحت پوشش بیمه درمانی قرار گیرند و به این ترتیب کسی هنگام بیماری دغدغه هزینه درمانش را نداشته باشد. در همین راستا در دولت سیزدهم و طبق بند «د» تبصره ۱۴ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ مقرر شد، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اطلاعات افراد فاقد پوشش بیمه را که در سه دهک پایین درآمدی قرار دارند، به سازمان بیمه سلامت معرفی کند تا این سازمان بدون مراجعه افراد بتواند پوشش بیمه پایه را برایشان فراهم کند.

باتوجه به این الزام قانونی در قانون بودجه سال ۱۴۰۱، اطلاعات فاقدین بیمه که در سه دهک پایین درآمدی قرار داشتند، از سوی وزارت رفاه به سازمان بیمه سلامت ایران ارسال شد و کارشناسان این سازمان فرآیند ثبت پوشش بیمه پایه سلامت همگانی و روستاییان را آغاز کردند.

جزئیات پرداختی دهک‌های درآمدی بابت حق بیمه

طبق قانون، برقراری بیمه برای دهک‌های اول تا سوم رایگان و در قالب بیمه سلامت همگانی صورت می‌گیرد. ضمن اینکه برقراری بیمه جهت مشمولین دهک ۴ با پرداخت ۱۰درصد از حق بیمه مصوب، در بخش بیمه سلامت همگانی میسر است. طبق گفته مسئولان امر در سازمان بیمه سلامت ایران، برقراری بیمه‌ مشمولین دهک‌های ۵ و ۶ با پرداخت ۲۵ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه سلامت همگانی و برقراری بیمه جهت مشمولین دهک‌های ۷ و ۸ با پرداخت ۵۰ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه ایرانیان اجرایی می‌شود.

همچنین برقراری بیمه جهت مشمولین دهک‌های ۹ و ۱۰ با پرداخت ۱۰۰ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه ایرانیان صورت می‌گیرد که در این بخش هم افراد بسیاری با مراجعه به سامانه سازمان بیمه سلامت و دفاتر پیشخوان اقدام به ثبت اطلاعات خود برای استفاده از خدمات بیمه‌ای این سازمان شدند.

سرانه حق بیمه هر نفر حدود ۹۰ هزار تومان در هر ماه و حدود یک میلیون و ۸۰ هزار تومان در یک سال خواهد بود. البته این سرانه مربوط به افرادی است که خود را بیمه می‌کنند و اگر مثلا فردی بیمه‌گذار داشته باشد، قانون خاص خود را دارد و سهم پرداختی هر یک از طرفین مشخص است.

بیمه همگانی سلامت یکی از ستون‌های اصلی هر جامعه برای داشتن نیروی انسانی سالم و توانمند است، از این رو دولت‌ها در سال‌های اخیر بیشتر از گذشته به اهمیت این موضوع پی برده‌اند. پوشش بیمه همگانی سلامت را باید یکی از مترقی‌ترین اهداف نظام سلامت بدانیم. هدفی مهم که می‌تواند چتر حمایتی مناسبی برای همه افراد جامعه باشد. به خصوص اقشار آسیب پذیر که هنگام بیماری دچار مشکلات فراوانی از نظر پرداخت هزینه‌های دارو و درمان می‌شوند، با پوشش بیمه‌ای می‌توانند از آسیب هزینه سرسام‌آور در امان باشند.

بیمه رایگان برای حدود ۶ میلیون ایرانی

طی سال‌های گذشته اقداماتی توسط وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت در شناسایی افراد فاقد بیمه و تحت پوشش بیمه قرار دادن این افراد انجام شد. دولت سیزدهم نیز در راستای اقدامات حمایتی از اقشار ضعیف و کم درآمد، حدود ۶ میلیون نفر را تحت پوشش بیمه قرار داد تا چرخه شناسایی افراد فاقد بیمه با سرعت بیشتری حرکت کند. در واقع در ۲ ماه پایانی سال گذشته، ۴۰۰ هزار فرد فاقد بیمه در حاشیه شهرها بیمه شدند و امسال نیز ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر از سه دهک پایین درآمدی، رایگان بیمه همگانی شدند و تعداد بیمه شدگان همگانی سلامت به ۵ میلیون و ۸۰۰ هزار نفر رسیده است.

ماجرای بیمه رایگان سه ماهه به دنبال اجرای طرح "دارویاری"

در این میان و به دنبال اجرای طرح دارویاری نیز مقرر شد طی مدت سه ماه کسانی که پوشش بیمه درمانی ندارند نیز بدون در نظر گرفتن دهک‌بندی به شکل رایگان بیمه شوند. در واقع به افرادی که تحت پوشش بیمه نیستند و آزمون ارزیابی وسع نداده‌اند این فرصت داده شد که با مراجعه به دفاتر پیشخوان دولت نسبت به بیمه خود اقدام کنند اما تا زمانی که نتیجه استحقاق سنجی آنها مشخص شود به مدت سه ماه بیمه رایگان خواهند داشت و پس از انتشار نتایج ارزیابی وسع نیز به فراخور این نتیجه، تحت پوشش بیمه خواهند بود. البته بر اساس اعلام سازمان بیمه سلامت، افرادی که در اردیبهشت و خرداد ماه سال جاری تحت پوشش بیمه رایگان قرار نگرفتند و پیش از آن هم بیمه نداشتند، احتمالا جزو سه دهک پایین جامعه نیستند. بنابراین بعد از پایان این مهلت سه ماهه، دیگر بیمه رایگان به این افراد تعلق نخواهد گرفت.

از سوی دیگر ممکن است که برخی افراد جزو سه دهک پایین درآمدی باشند، اما از طرح بیمه رایگان سازمان بیمه سلامت که طی ماه‌های قبل اجرا شد، جا مانده باشند. در این صورت به گفته مسوولان سازمان بیمه سلامت، اگر این افراد بتوانند ثابت کنند که جزو سه دهک پایین جامعه هستند، آنها هم به مدت یکسال به صورت رایگان بیمه می‌شوند. بنابراین فاقدین بیمه‌ای که فکر می‌کنند جزو سه دهک پایین جامعه هستند، اما در طرح بیمه رایگان تحت پوشش قرار نگرفته‌اند، می‌توانند برای تعیین وسع خود به سامانه اعتراض به دهک‌بندی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی مراجعه کنند.

در مجموع بر اساس وظایفی که قانون‌گذار بر عهده سازمان بیمه سلامت ایران گذاشته است، حضور هیچ فرد فاقد بیمه‌ای در جامعه پذیرفتنی نیست و تمامی آحاد جامعه باید از خدمات بیمه‌ای استفاده کنند؛ این در حالی است که علی‌رغم اینکه در قانون بر پوشش اجباری بیمه همگانی تاکید شده است اما التزام پوشش همگانی وجود نداشت؛ بنابراین تدابیر و راهکارهای در نظرگرفته شده در این باره افراد بسیاری را در مسیر استفاده از خدمات بیمه سلامت قرار داد.