ادغام بیمه‌هاحکایت چاه حفرنشده و منار است .!؟

درجهان کنونی اززمانیکه بحث بیمه های خصوصی واجتماعی مطرح شد ؛موضوع منابع مالی همواره از دغدغه های مسئولین وسیاستگزاران بیمه ایی بوده است وبه همین خاطرباگسترش بیمه ها وموضوع پرداخت حق بیمه ودرمان ؛موضوع ریسک بیمه های عمومی نیز مطرح شد. درهمین راستا متولیان امر برای جلوگیری ازانباشت ریسک درپرداخت نظام هایواحدپرداخت را ایجادکردند.

درایران چنین نیست!

اما متاسفانه تاکنون درکشور ما متولیان امر نتوانسته اندبرای یکپارچه سازی سیاست های جلوگیری از انباشت ریسک اقدامی انجام دهند وهم اکنون درنظام بیمه ای کشورمان انباشت ریسک فراوان ومتفرق به وفور یافت می شود.این که چه باید کرد تا چنین سیستمی درکشور به مرحله اجر درآیدباید؛ قبل از هرچیزدوموضوع کلیدی واساسی تعیین تکلیف شود.

الف ):قبل از هرچیزابتدا با تامین منابع و تدارک ساز وکارهای لازم نسبت به تحت پوشش قرار دادن اقشار خارج از سیستم بیمه‏ای مبادرت شود

ب): در بخش تامین منابع از محل مشارکت اعضاء به فراخور وسع درآمدی خانوارها و به روش پیش رونده و تصاعدی نسبت به تامین منابع صندوق های بیمه‏ای عمل نماید.

با در نظر گرفتن موارد فوق است که نظام بیمه درمان کشور ضمن حفظ تعادل مالی پایدار می تواند به عنوان ابزار موثری برای حصول عدالت گام بردارد که با مکانیزم های بازتوزیع و مشارکت عادلانه آحاد بر مبنای میزان درآمد و ثروت در نظام مالیاتی جهانی نیز مطابقت خواهد داشت.

حال با در نظر گرفتن هدف غایی وزیبای تحقق عدالت درسلامت مردم وجامعه برای تامین منابع مالی هزینه های سلامت یک پوشش همگانی لازم است وازطرف دیگر اگر قراراست طبق مفاد بند "ب " ماده 38قانون برنامه پنجم مجبور به ادغام بخش درمان سازمان های بیمه ایی هستیم ؛ازآنجا که درکشورپراکندگی پرداخت وریسک وجوددارد؛قبل ازادغام این بخش ها لازم است که پیش نیازهای اصلی وضروری مدنظر قرارگرفته واجرایی شود:

•1- یکپارچه سازی نحوة تامین منابع انجام شود.
•- یکپارچه سازی در نحوة ایفای تعهدات مشخص شود.
•-چونگی انسجام وایجاد یکپارچه شدن ساختارنیز مشخص شود.

سوالاتی اساسی وریشه ای!

حال می بینیم طی یکسال گذشته مسئولان ایجادبیمه سلامت بدون درنظر گرفتن پیش نیازهای فوق ؛بجای گام نهادن درپله اول ؛مستقیما کاررا ازپله سوم ویا به تعبیری از آخر شروع کرده اند! لذا اینک سینه چاکان ادغام بخش های درمانی باید با توجه به این موضوع، متولیان امور بدون توجه به این پیش نیازها مستقیم به سراغ مرحله سوم رفته اند و باید پاسخگوی سوالات زیر باشند:

1-ازنظر جمع آوری منابع، انباشت ریسک، خرید خدمت، و وحدت اجتماعی در چه وضعیتی هستیم و به چه وضعیتی باید برویم؟

2-مدل ساختاری سازمان واحد بیمه سلامت چیست وبرکدام پایه مستقر خواهد شد؟ منطقه ای؛خصوصی/ منطقه ای؛ عمومی/ مرکزی؛خصوصی یا مرکزی/عمومی

3-با توجه به استقرار یک نظام واحدویکپارچه ؛آیا بیمه های خصوصی تجاری اجازه رقابت با بیمه سلامت را خواهند داشت ؟(لازم به ذکر است که در هیچ مدلی در دنیا اجازه ورود بیمه تجاری به خدمات عمومی داده نمی‏شود)؛اما در کشور ما هم اکنون این رقابت وجود دارد و موجب بی اعتباری بیمه پایه خواهد شد.

4-براساس تجربه کشورهائی که از نظام متعدد به نظام واحد تغییر شکل داده اند؛ شرط اصلی فراگیری، پوشش برای همگان است. این موضوع در بند الف ماده 38 قانون برنامه پنجم صرفا لحاظ شده ولی سوال اساسی این است که ساز وکار لازم برای استقرار آن چیست و درحالیکه درکشورما حتی یک بانک جامع اطلاعاتی از وضعیت اقشار مختلف مردم نداریم چگونه می خواهیم وارد این بازی شویم ؟

5-در کشورهائی که نظام یکپارچه بیمه ایی دارند؛ عمده منابع از محل مالیات های پیش رونده تامین می‏شود و فرانشیز مصرف کننده بسیار پائین یا تقریبا صفر است. حال سوال این است که سازمان بیمه سلامت جدید درکشورماچه مبلغی را بعنوان فرانشیزی برای خدمات سرپائی و بستری تعیین خواهد نمود؟ و موضعش درقبال تفاوت بیش از 2 برابری تعرفه های خصوصی و دولتی چیست وچه اقدامی خواهد کرد؟

-6-قانونا درنظام یکپارچه سلامت پزشکان خدمت دهنده یک شغله هستند. اینک با توجه به چند شغله بودن آنان و علیرغم صراحت تبصره 2 بند د ماده 32 قانون برنامه چه اقدامی انجام خواهد شد؟

7-در نظام پرداخت واحد بیمه سلامت و از ایجاد نظام دو لایه توسط بخش خصوصی ممانعت به عمل می آید و اجازه داده نمی‏شود پوشش بیمه‏ای بخش خصوصی همپوشانی با پوشش عمومی داشته باشد در نتیجه پزشکانی که قبول می کنند فقط در بخش خصوصی بیماران را درمان نمایند کاملا از دریافت پرداخت های عمومی حذف می‏شوند. آیا در سازمان بیمه سلامت این موضوع رعایت خواهد شد؟

8-در نظام بیمه سلامت پرداخت افرادبا توجه به نوع تامین مالی (مالیات بر درآمد، مشارکت دستمزدی، مالیات بر دارائی) برای همه یکسان است. در شرایط موجود کشور که حق بیمه در سازمان‏های مختلف متفاوت است چه تصمیمی اتخاذ خواهد شد؟

چه بایدکرد؟

آنچه که مشخص است یکی از نقاط ضعف وچالش های اصلی دراین زمینه ؛ ادغام سیاستگذار، خریدار، ناظر و ارائه کنندة خدمات سلامت است ولذا عقل وقانون حکم می کند در مرحله نخست باید معلوم شود که چه سیستمی برای نوع ترتیبات مالی سازمان بیمه سلامت و مالکیت فراهم کنندگان مراقبت های سلامت در ایران اجرایی خواهدشد؟ و نظام سلامت چگونه مدیریت می‏شود؟

باید متذکر شویم که قانونا وظیفه حکومت در بحث مدیریت نظام سلامت راهبری است و نه ارائه خدمت به صف. متاسفانه تجربه کشورها نشان می دهد زمانیکه دولت ها مدیریت سیاست‏گذاری را از ارائه خدمات جدا می کنند به علت فقدان ظرفیت سیاست‏گذاری و ضعف مهارت متوجه می‏شوند که نمی توانند راهبری کنند و عملاً وارد ارائه خدمات می‏شوند. اینجاست که پدیدة تعارض منافع پیش آمده و دفاع بی چون و چرا از تولید خدمات سلامت همراه با مدیریت ناکارآمد دولتی راموجب می‏شود و نظام بیمه سلامت که وظیفة حفاظت از مردم در مقابل ریسک مالی ناشی از بیماری را برعهده دارد، فاقد توانمندی لازم برای ایفای وظایف خود خواهدشد.

لذا برای نتیجه گیری از این بحثمان باید متذکر شویم برای نظام یکپارچه بیمه سلامت شروط سه گانه ابتدای مطلب ازاهمیت وموضوعییت بسیار بالایی برخورداراست ؛چراکه ویژگی های متفاوت صندوق های بیمه‏گر و نحوه تامین منابع و ایفاء تعهدات تعداد بسیاری از آنها که دست در جیب دولت دارند با حق الناس و منابع بین‏النسلی نیمی از جمعیت تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی به لحاظ ماهیت متفاوت است ودر این بین با هدف اصلی عدالت که این طرح بر مبنای آن استوار گردیده تعارض درونی دارد.

علیهذا متولیان امور باید حداقل پاسخ سوالات 8 گانه فوق را به صورت منطقی و شفاف ارائه نمایند و در شرایطی که هیچ یک از پیش نیازهای این طرح فراهم نیست؛ بازهم باید پاسخ بدهند چگونه بجای تامین منابع مالی اینگونه طرح های عدالت محور از محل انفال عمومی و یا مالیات ها به سوی منابع سازمان های بیمه‏ای ثروتمند چشم طمع دارند؟
ونکته آخر اینکه باید بپرسیم آیا مدیریت دولتی می تواند در کنار بالا بودن نرخ بیکاری و وسعت نگران کننده اشتغال غیر رسمی در کشور با این راهبرد، دستیابی بخش قابل توجهی از جمعیت کشور را به خدمات سلامت فراهم نماید؟

فرهادخادمی ؛ روزنامه نگار