مشکلات فرهنگیان برای دریافت خدمات و هزینه بیمه طلایی

برخی فرهنگیان که بیمار هستند امکان این که چند ساعت وقت صرف کنند و از این طرف شهر به آن طرف شهر برای مراجعه به منطقه آموزش و پرورش بروند را ندارند و یا کسی را ندارند که برای کار آنها و مثلا دریافت 40 تا 50 هزار تومان به نمایندگی بیمه در آموزش و پرورش مراجعه کند و وقتی بیمار هستند چگونه می خواهند برای پیگیری کار خود و دریافت پول بیمه یک روز وقت صرف کنند. ضمن این که وقتی قرارداد بیمه طلایی دوازده ماهه است چرا باید خدمات آن 10 ماهه باشد. حتی اگر پایان تیرماه هولوگرام توزیع شود بازهم عملا 10 ماه خدمات ارائه می شود و دو ماه کمتر می شود.

گروه اجتماعی - تعدادی از فرهنگیان و کارکنان آموزش و پرورش که برای دریافت هزینه و خسارت بیمه طلایی فرهنگیان، به نمایندگی های بیمه آتیه سازان حافظ در مناطق آموزش و پرورش مراجعه کرده اند، با انتقاد از روند پرداخت هزینه ها و مشکلات موجود می گویند قرارداد بیمه طلایی فرهنگیان از اول خرداد شروع و به مدت یکسال ادامه دارد. اما امسال فرهنگیان با مشکلات بسیاری نظیر کاغذبازی و مراجعه برای دریافت معرفی نامه و ارائه اسناد و مدارک برای دریافت هزینه درمان و ساعت ها و روزها اتلاف وقت مواجه هستند.

مشکلات فرهنگیان برای دریافت خدمات و هزینه بیمه طلایی

به گزارش بولتن نیوز، برخی فرهنگیان که بیمار هستند امکان این که چند ساعت وقت صرف کنند و از این طرف شهر به آن طرف شهر برای مراجعه به منطقه آموزش و پرورش بروند را ندارند و یا کسی را ندارند که برای کار آنها و مثلا دریافت 40 تا 50 هزار تومان به نمایندگی بیمه در آموزش و پرورش مراجعه کند و وقتی بیمار هستند چگونه می خواهند برای پیگیری کار خود و دریافت پول بیمه یک روز وقت صرف کنند. ضمن این که وقتی قرارداد بیمه طلایی دوازده ماهه است چرا باید خدمات آن 10 ماهه باشد. حتی اگر پایان تیرماه هولوگرام توزیع شود بازهم عملا 10 ماه خدمات ارائه می شود و دو ماه کمتر می شود.

با وجود گذشته 50 روز از موعد تمدید این قراردادهای یکساله، هنوز هولوگرام مربوط به دفترچه های بیمه فرهنگیان توزیع نشده است و فرهنگیان برای دریافت هزینه خود با مشکلات مختلفی مواجه هستند و باید ساعت ها وقت تلف کنند و به نمایندگی بیمه در مناطق آموزش و پرورش مراجعه کنند و با مشکلات کاغذبازی و ایرادهای مختلفی که نماینده بیمه می گیرد مواجه می شوند.

فرهنگیان باید اسناد و مدارک شامل دفترچه، قبض پرداخت خدمات پزشکی و درمانی، گزارش رادیولوژی یا ام آر ای ،نسخه و... را ارائه دهند. در موارد مختلفی در مورد مشخص نبودن تاریخ یاکامل نبودن اسنادو مسائل دیگر ایراد گرفته می شود و از پرداخت هزینه امتناع میشود.

بسیاری از فرهنگیان به خاطر این مشکلات و هزینه فرصت و اتلاف وقت و برخوردهایی که از نمایندگان بیمه و آموزش و پرورش و... می بینند قید دریافت هزینه ی پرداختی را می زنند و حاضر نیستند که این برخوردها را ببیند و ...

یکی از فرهنگیان که برای دریافت هولوگرام دفترچه بیمه مراجعه کرده بود ضمن انتقاد از تاخیر تقریبا دو ماهه دریافت هولوگرام گفت: فرهنگیان از اوایل خرداد تا آخر شهریور به خاطر تعطیلی مدارس، فرصت دارند که پرونده پزشکی خود را پیگیری کنند و سلامت و درمان خود را در برنامه زندگی خود قرار دهند تا در فصل بازگشایی و کار مدارس، مجبور به ترک مدرسه و کلاس نشوند. اما متاسفانه امسال دو ماه از این فرصت به خاطر عدم توزیع هولوگرام از دست رفته است.

وی افزود: شرکت بیمه آتیه سازان حافظ اعلام کرده که در 720 منطقه آموزش و پرورش کشور نماینده رسمی دارد و فرهنگیان برای دریافت معرفی نامه یا هزینه های درمانی خود نیاز به مراجعه به شهرهای مجاور را ندارند وامسال بیش از یک میلیون و 900 هزار نفر از فرهنگیان تحت پوشش بیمه طلایی قرار گرفته‌اند که نسبت به سال قبل 100 هزار نفر افزایش داشته است. اما آیا بر نحوه برخورد نماینده بیمه با فرهنگیان و پرداخت هزینه های آنها و قبول اسناد و مدارک فرهنگیان نظارت می شود؟ آیا کیفیت اجرای طرح بیمه طلایی نیز مورد توجه است یا این که تنها تبلیغ می کنند که چنین طرحی با این گستردگی در حال اجراست.

همچنین اعلام کرده اند که برای جلوگیری از وقوع هرگونه وقفه در امر خدمت رسانی به همکاران عضو بیمه طلایی، از تاریخ 1 خرداد93 برای همه بیمه شدگانی که نیاز به خدمات بیمارستانی(بستری) داشته‌اند، توسط شرکت آتیه سازان حافظ معرفی نامه صادر شده است و این روند بدون وقفه تا الصاق هولوگرام در دفترچه‌های بیمه ادامه خواهد داشت.

در ضمن با هماهنگی‌های انجام شده در تمامی استان‌ها و ادارات کل، از تاریخ 11تیرماه اسناد و مدارک هزینه‌های پزشکی بیمه‌شدگان که از اول قرارداد رأسا پرداخت نموده‌اند، توسط نمایندگان شرکت مذکور دریافت و خسارات و تعهدات پس از رسیدگی قابل پرداخت خواهد بود و لازم به ذکر است برای انجام این امر، نیازی به ارایه کارت و یا دفترچه نشان‌دار نیست و صرفا ثبت مشخصات همکار در لیست بیمه شدگان ملاک عضویت، رسیدگی و پرداخت خسارات است.

اگرچه براساس اسناد و مدارک امکان مراجعه به بیمه وجود دارد اما نوع برخوردها و اتلاف وقتی که وجود دارد و در شان فرهنگیان نیست باعث شده که عملا استفاده ای از خدمات بیمه نمی کنند و برخی با هزینه شخصی خود و بدون حمایت بیمه به درمان می پردازند ویا درمان خود را به تاخیر انداخته اند.

وی ادامه داد: نکته دیگر، حذف بسیاری از خدمات درمانی مثل دندانپزشکی از لیست بیمه طلایی است و با این که اعلام شده 1900 مرکز خدمات به بیمه طلایی فرهنگیان می دهند، اما عملا کیفیت و نوع خدمات کمتر از گذشته شده است و دریافت پول نیز با مشکلات بسیاری مواجه است.

وی تصریح کرد: متاسفانه هیچگونه اطلاع رسانی درستی در این زمینه وجود ندارد که نشان دهد بالاخره کی قرار است تاریخ دقیق توزیع هولوگرام بیمه طلایی فرهنگیان مشخص شود. یک مسوول 15 تیرماه را اعلام کرده، دیگری پایان تیرماه را اعلام کرده و علت این تاخیر دو ماهه مشخص نیست. باید به صورت شفاف مشخص شود که علت چه بوده است آیا کم کاری و سوء مدیریت مراکز مربوطه باعث این کار شده یا کمبود بودجه و مسائل مالی چنین وضعیتی را ایجاد کرده است.

وی افزود: وقتی دولت و آموزش و پرورش باتبلیغات فراوان در کنار حقوق کم فرهنگیان، چنین خدماتی را در بوغ و کرنا کرده اند،و بابت آن بودجه در نظر گرفته اند و یک میلیون فرهنگی را در رابطه با این خدمات درگیر کرده اند، چرا هر سال تعدادی از خدمات درمانی را کم می کنند و رقم و کیفیت هزینه ها و نوع پرداخت هزینه را با مشکل مواجه می سازند؟ اگر قرار بوده که هولوگرام توزیع شود چرا با دو ماه تاخیر هنوز کاری انجام نشده و چرا از ابتدای سال این کار را در دستور کار قرار نداده اند تا به موقع و از ابتدای خرداد به دست فرهنگیان برسد؟

یکی دیگر از مراجعه کنندگان به منطقه آموزش و پرورش، گفت: بیش از 90 درصد فرهنگیان تحت پوشش بیمه سلامت (خدمات درمانی) هستند، و دفترچه های بیمه آنها باید نشاندار شود تا مشکل الزام ارائه معرفی نامه برای دریافت خدمات بیمه تکمیلی حل خواهد شد و ادغام بیمه پایه و تکمیلی انجام شود و بیمه تکمیلی با همین دفترچه ها قابل ارائه باشد دفترچه های بیمه نیز نمود و ارزش پیدا کند.

اما باوجود تاخیر 45 روزه و با آن که اکبر حاجیلو مسوول اداره کل پشتیبانی آموزش و پرورش از توزیع هولوگرام دفترچه‌های بیمه طلایی فرهنگیان از15 تیرماه 93 خبر داده، هنوز این هولوگرام ها توزیع نشده است. مسوولان باید توجه داشته باشند که آن چه به دفترچه فرهنگیان ارزش می دهد تنها طرح روی کاغذ نیست بلکه سرعت در اجرای این طرح و نوع برخورد نماینده بیمه با فرهنگیان و قبول هزینه های آنها نیز اهمیت دارد. تنها نباید به نام بیمه طلایی توجه شود باید دید که چه خدماتی و با چه رقمی ارائه خواهد شد؟

وی افزود: اعلام شده که تعداد مراکز درمانی سرپایی طرف قرارداد بیمه طلایی از 156 مرکز به 1900 مرکز افزایش یافته است اما دریافت خدمات و پول مربوط به هزینه آنها از بیمه، وقت گیر و مشکل است و در این گرما و ترافیک، صرف نمی کند که برای هر رقمی به بیمه و آموزش و پرورش مراجعه شود و ساعت ها وقت تلف شود.

شاید پایان تیرماه

افشین مقصودی، مدیرعامل شرکت بیمه آتیه سازان حافظ در مورد نصب هولوگرام بیمه طلایی بر روی دفترچه‌های بیمه شاغلین آموزش و پرورش گفت: قرار بود هولوگرام‌های بیمه طلایی از 20 تیر توزیع شود که این امر با پنج، شش روز تاخیر نهایتا تا پایان تیرماه انجام خواهد شد. فرآیند چاپ هولوگرام ها در حال انجام است و پس از 25 تیرماه اعلام خواهیم کرد که شاغلین آموزش و پرورش چگونه به ادارات تعاون این وزارتخانه در استان ها مراجعه و دفترچه های بیمه سلامت خود را نشاندار کنند.

البته هم اکنون نیز شاغلان آموزش و پرورش می توانند بدون هیچ مشکلی به ادارات تعاون سراسر کشور مراجعه و معرفی نامه لازم را برای مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد دریافت کنند و از خدمات درمانی تعهد شده بهره مند شوند.

در این زمینه لازم است که مسوول محترم و نمایندگان بیمه به همکاران خود در مراکز آموزش و پرورش سری بزنند و از نزدیک با فرهنگیان صحبت کنند که آیا واقعا هیچگونه مشکلی در این زمینه وجود ندارد و فرهنگیان راحت هزینه خود را دریافت می کنند؟!

وی با بیان اینکه هدف از درج هولوگرام بر روی دفترچه های بیمه سلامت فرهنگیان، حذف فرایند دریافت معرفی نامه از شعب آتیه سازان حافظ و ادارات تعاون آموزش و پرورش است، اظهار کرد: با این اقدام فرآیند خدمت رسانی تسهیل شده و به حداقل زمان ممکن می رسد.این هولوگرام ها امنیتی بوده و قابل جعل نیستند، شماره سریالی بر روی آنها نصب می شود که اختصاصا به صاحب همان دفترچه تعلق دارد و قابل استعلام و پیگیری است.

به گفته وی در گام اول نصب هولوگرام بر روی دفترچه های شاغلین آموزش و پرورش انجام خواهد شد و سپس دفترچه بیمه بازنشستگان فرهنگی در دستور کار قرار می گیرد.

فرهنگیان برای دریافت خسارت فعلا نیاز به الصاق هولوگرام روی دفترچه‌ها ندارند

فرشید سیاری مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش گفت: با توجه به اینکه هولوگرام بیمه طلایی باید از ضریب امنیتی بالایی برخوردار باشد، تا زمان آماده شدن فرهنگیان عضو برای دریافت خسارت نیازی به الصاق هولوگرام بر روی دفترچه‌ها ندارند.

این وزارتخانه در راستای تامین حداکثری هزینه‌های درمانی فرهنگیان از سال 1389 قرارداد بیمه تکمیلی درمان را تحت عنوان بیمه طلایی با شرکت بیمه ایران منعقد کرد و طی چهار سال متوالی بیش از 1.9 میلیون نفر از فرهنگیان و خانواده آنها تحت پوشش این بیمه قرار گرفته و از مزایای آن بهره‌مند شدند.

علیرغم مشکلات موجود در روند اجرای قرارداد، این پوشش بیمه باعث ایجاد رضایت نسبی در بین فرهنگیان شده و قطعا این رضایت تاثیر بسیار مطلوبی در امر تعلیم و تربیت و نظام آموزشی کشور داشته است در همین راستا و به جهت ترغیب و تشویق فرهنگیان برای عضویت در بیمه درمان تکمیلی و تلاش برای افزایش سطح رضایت مندی آنها از اولین سال اجرای این قرارداد مقرر گردید، بخشی از حق بیمه طلایی توسط وزارت متبوع پرداخت شود که این امر تا پایان سال 1391 محقق و سهم دولت به شرکت بیمه ایران پرداخت و تسویه شد.

پرداخت 50 درصد حق بیمه توسط وزارتخانه از خردادماه

سیاری افزود: اما از اواخر تیرماه 91 به دلیل تشدید تحریم‌ها و مشکلات مالی حاکم بر کشور و دستگاه‌های اجرائی، این وزارتخانه نتوانست منابع مالی مورد نظر را تامین نماید؛ برای سال 1393 نیز حسب دستور وزیرآموزش و پرورش مقرر شد با برنامه‌ریزی و تامین اعتبار لازم نیمی از حق بیمه توسط بیمه شدگان و مابقی توسط وزارت متبوع پرداخت شود و پرداخت 50 درصد حق بیمه توسط وزارتخانه از خردادماه آغاز شده است.

وزارت آموزش و پرورش با وجود سابقه همکاری چهارساله با شرکت بیمه ایران و اعلام برنامه و اهتمام در خصوص رفع اختلافات و موانع، متاسفانه به دلیل ابراز عدم تمایل برای ادامه همکاری از طرف بیمه ایران، موفق به عقد قرارداد جدید در سال 93 نشده است.

در خصوص عدم پرداخت هزینه‌های بیمه شدگان توسط شرکت بیمه ایران در ماه‌های پایانی قرارداد، پیگیری و مکاتباتی با شرکت مذکور و بیمه مرکزی به عمل آمده و امید است با مرتفع شدن مشکلات فی مابین در اسرع وقت نسبت به پرداخت هزینه‌ها و خسارت بیمه شدگان اقدام لازم به عمل آید.

سیاری در خصوص مجوز قانونی فعالیت شرکت آتیه‌سازان حافظ که از بحث‌های مهمی است بیان داشت: خیلی روشن به معلمان اعلام می‌کنم این شرکت با توجه به پیشنهاد معاونت نظارت راهبردی رئیس جمهور و به استناد بند «ب» ماده 38 قانون برنامه پنجم، اساسنامه سازمان سلامت با نامه شماره 102828/ ت 47644 هـ مورخ 22/5/91 به تصویب هیات وزیران و در تاریخ 3/4/91 با نامه شماره 47050/30/91 به تایید شورای نگهبان رسیده است و براساس بند «ز» ماده یک این اساسنامه ارائه کلیه خدمات بیمه پایه و مکمل از وظایف این سازمان است و شرکت آتیه سازان نیز به عنوان کارگزار این سازمان، متولی ارائه خدمات بیمه مکمل به آحاد جامعه است؛ضمنا فعالیت این شرکت توسط دیوان محاسبات کشور، معاونت حقوقی و امور مجلس ریاست جمهور و سازمان بازرسی کل کشور مورد تایید قرار گرفته و در حال حاضر این شرکت مجری بیمه تکمیلی درمان بیش از 5 میلیون نفر است.

وی یکی از مزیت‌های این شرکت را ارتباط مستقیم آن با سازمان بیمه سلامت برشمرد و گفت: قطعا می‌توان با انعقاد این قرارداد از ظرفیت‌های سازمان مذکور از جمله تجمیع بیمه پایه و مکمل و شبکه گسترده سازمان بیمه سلامت در سراسر کشور بهره‌مند شد.

حذف خدمات دندانپزشکی

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش در پاسخ به این پرسش که «تعهدات قرارداد چگونه است و چرا دندانپزشکی از خدمات بیمه‌ای معلمان حذف شده است؟» افزود: دراین قرارداد هیچ تغییری به جز حذف خدمات دندانپزشکی در تعهدات صورت نپذیرفته و همه هزینه‌های درمانی سرپایی و بستری بیمه شدگان (بدون سقف) قابل پرداخت است و بعضا تغییرات مثبتی نیز در تعهدات قرارداد صورت پذیرفته است و حذف خدمات دندانپزشکی نیز به علت افزایش نرخ حق بیمه (حداقل ماهیانه 11 هزار تومان)، محدودیت پرداخت خسارت (200 هزار تومان در سال ) و قوانین و مقررات سختگیرانه شرکت‌های بیمه برای پرداخت این خسارت (اجرای طرح درمان، تایید پزشک معتمد بیمه، ارایه گرافی قبل و بعد از ارایه خدمت و...) و کمبود مراکز طرف قرارداد در تمامی شهرهای کشور بوده است؛ لذا در نظر است با بهره‌مندی از امکانات مراکز بهداشتی و درمانی متعلق به وزارت متبوع و با در نظر گرفتن تسهیلات مناسب این خدمات را به بیمه‌شدگان در سطح کشور ارائه کرد.

سیاری در خصوص اینکه «صدور کارت بیمه و تسهیل مراجعه معلمان به مراکز درمانی در چه مرحله‌ای است؟»یاد آور شد: اتفاق خوب این است که با توجه به ارتباط مستقیم این شرکت با سازمان بیمه سلامت مقرر شد بعد از ثبت‌نام و پذیرش عضو جدید و ارسال لیست نهایی بیمه‌شدگان، دفترچه بیمه‌پایه، نشان‌دار و این افراد همزمان بتوانند از خدمات بیمه‌پایه و مکمل در مراکز طرف قرارداد بهره‌مند شوند.

وی اضافه کرد: از طرفی هماهنگی‌هایی به عمل آمده که شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ به محض تکمیل اطلاعات و ارسال لیست نهایی به شعب طرف قرارداد، هولوگرام تهیه شده برای شناسایی فرهنگیان عضو بیمه تکمیلی درمان «طلایی» جهت درج در صفحه نخست دفترچه بیمه پایه بیمه شدگان، در اختیار ادارات و مناطق و نواحی تابعه قرارگیرد.

لازم به ذکر است که طبق توافقات به عمل آمده بین شرکت آتیه سازان حافظ و سازمان بیمه سلامت مقرر شده است، پس از یک مرحله الصاق هولوگرام بر روی دفاتر بیمه و درصورت اتمام و لزوم تمدید دفترچه مذکور، دفترچه های نشان‌دار (تحت پوشش بیمه طلایی شرکت آتیه‌سازان حافظ) صادر و دراختیار بیمه شدگان قرار گیرد و با توجه به اینکه این هولوگرام حتما باید از ضریب امنیتی بالایی برخوردار باشد به محض آماده شدن این هولوگرام ها به فرهنگیان درباره زمان توزیع و الصاق هولوگرام‌ها اطلاع رسانی خواهد شد، هرچند تمامی فرهنگیانی که اقدام به ثبت‌نام کرده اند و یا از قبل عضو بیمه طلایی بوده‌اند برای بستری شدن با ارائه معرفی‌نامه می‌توانند از خدمات بیمه‌ای بهر‌ه‌مند شوند و استفاده از خدمات بیمه آتیه‌سازان حافظ فعلا نیازمند الصاق هولوگرام نیست.

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش در پاسخ به این پرسش که «افراد تحت پوشش بیمه آتیه‌سازان در مقایسه با بیمه سال گذشته فرقی کرده است؟»گفت: همه کارکنان رسمی و پیمانی و افراد تحت تکفل آنها تحت پوشش بیمه طلایی و سایر افراد همانند کارکنان قراردادی، پدر و مادر غیر تحت تکفل کارکنان و همسر کارکنان مونث تحت پوشش بیمه تکمیلی (قرارداد دوم) خواهند بود.

سیاری در پاسخ به این پرسش که «در حال حاضر وضعیت مراکز درمانی و بیمارستانی طرف قرارداد با این شرکت چگونه است؟»اظهار داشت: با توجه به بند «د» دستورالعمل اجرایی بیمه تکمیلی درمانی فرهنگیان «طلایی» مبنی بر لزوم ایجاد تسهیلات و دسترسی بیمه شدگان فرهنگی به مراکز درمانی و بیمارستانی و اعلام آمادگی شرکت آتیه‌سازان حافظ برای انعقاد قرارداد با این مراکز، ادارات کل آموزش و پرورش استان‌های کشور باید گزارشی از اقدامات انجام گرفته در خصوص شناسایی مراکز درمانی مورد نظر آن اداره کل و معرفی به شرکت آتیه‌سازان حافظ و تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد در دو بخش سرپایی و بستری در هر یک از مناطق و شهرستان‌های تابعه را به این اداره کل اعلام کند و این موضوع با ارسال بخشنامه 9/55200/730 مورخ 3/4/93 وزارت متبوع مورد پیگیری و تاکید مجدد قرار گرفته است.

وی اضافه کرد: در حال حاضر تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد خود را از 315 مرکز اولیه(قبل از انعقاد قرارداد با وزارت آموزش و پرورش) به بیش از 1560 مرکز افزایش داده و تاکید شده است که با برنامه‌ریزی انجام شده در آینده‌ای نزدیک، تعداد این مراکز را به بیش از 2500 مرکز در سراسر کشور افزایش خواهد داد و ازطرفی ما هم لیست و مشخصات مراکز درمانی (بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، آزمایشگاه‌ها، داروخانه‌ها و ...) طرف قرارداد سال قبل را برای دفتر مرکز شرکت مذکور ارسال و توقع خود را برای افزایش و گسترش همکاری این مراکز، جهت خدمت رسانی به فرهنگیان و بیمه‌شدگان در سطح کشور اعلام کرده‌ایم .

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش درخصوص اینکه «نظارت بر عملکرد شرکت آتیه‌سازان حافظ چگونه خواهد بود؟»گفت: همه ادارات کل با تشکیل ستاد و تیم‌های نظارتی، تمام همت و تلاش خود را جهت نظارت دقیق بر عملکرد شرکت بیمه‌گر و ارائه گزارش ماهیانه به وزارت متبوع به کار می‌گیرند تا موجبات اجرای هرچه بهتر مفاد قراردادهای بیمه‌ای و کسب رضایت حداکثری بیمه شدگان را فراهم آورند و امید است با پیگیری‌های مستمر ادارات کل آموزش و پرورش، شاهد ارائه خدمات مناسبی به فرهنگیان در طول اجرای قرارداد مذکور باشیم.

برای مشاهده مطالب اقتصادی ما را در کانال بولتن اقتصادی دنبال کنیدbultaneghtsadi@

لینک کپی شد

گزارش خطا