آثار كتاب «واحد ارزش نسبي خدمات سلامت ١٣٩٣» بر سلامت و اقتصاد كشور

گروه اقتصادی - محتواي كتاب ارزش نسبي خدمت سلامت كه هشتم مهرماه با حضور وزراي بهداشت و تعاون، كار و رفاه اجتماعي رونمايي شد تا امروز موافقان و مخالفان پرشماري را به اظهارنظر واداشته است. يكي از مهم ترين ويژگي هاي اين كتاب، قدم هاي نزديك به واقعي شدن تعرفه هاي درمان است.

به گزارش بولتن نیوز،   طي سال هاي گذشته يكي از دستاويزهاي برخي پزشكان براي دريافت هاي غيرقانوني و بي توجهي به تعرفه هاي مصوب دولت، غير واقعي بودن تعرفه هاي درمان بود، دولت يازدهم با تسريع در انتشار و اجراي مفاد اين كتاب و قدم در راه واقعي شدن نسبي تعرفه هاي درمان تلاش كرد بر اين بهانه ها خط پاياني كشيده و در راستاي اجراي طرح تحول نظام سلامت كه تاكيدي بر كاهش هزينه هاي درمان از جيب مردم است، جامعه پزشكي را هم به قانونمداري دعوت كند.

گزارشي كه مي خوانيد يكي از نگاه هاي مخالف اجراي محتواي اين كتاب است كه البته انتشار آن الزاما به معناي زير سوال بردن تلاش هاي وزارت بهداشت و وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي و دولت يازدهم براي كاهش هزينه هاي درمان و كمك به بيماران نيست. انتشار اين گزارش قصد ايجاد فضايي متعادل براي ابراز نظر موافقان و مخالفان داشته و از دفاعيات موافقان در مقابل اين گزارش هم استقبال مي شود.

با وجود وعده رعايت «شيب ملايم» در افزايش قيمت ها و حركت به سمت «تك رقمي» كردن تورم وزارت بهداشت با ابلاغ كتاب «واحد ارزش نسبي خدمات سلامت ١٣٩٣» با افزايش ٢ تا ٥/٢ برابري حق الزحمه جراحان و پزشكان شاغل در بيمارستان هاي خصوصي و دولتي عملاتورمي ٣ رقمي را وارد درمان و سلامت كشور به ويژه در بخش خصوصي كرده است. اين افزايش چشمگير بخشي از طرح بزرگ تر تحول سلامت و محصول شش ماه فعاليت وزارت بهداشت و حدود ٢٥ انجمن تخصصي پزشكي است. اين اقدام كه براي «عادلانه» و «واقعي» كردن تعرفه هاي پزشكي صورت گرفته آثار خود را نه تنها بر بخش سلامت كه بر كل اقتصاد كشور برجا خواهد گذاشت. اين نوشته بدون آنكه بخواهد از ساير ارزش هاي طرح ملي تحول سلامت بكاهد به بررسي علل و نتايج اين «شوك درماني» مي پردازد.

هدف كتاب «واقعي» و «عادلانه» كردن تعرفه هاي درماني و از ميان برداشتن تبعيض هاي ميان رشته يي است. گرچه تعرفه ويزيت پزشكان عمومي و متخصص خدمات تشخيصي و راديولوژي تخت روز بيمارستان... هر ساله با افزايش معادل ٢٠ تا ٢٥ درصد تعديل يافته و اين افزايش در برخي اقلام براي سال ١٣٩٢ تا ٥٠درصد نيز بوده است، (رجوع كنيد به جداول يك و دو) اما «ضريب تعديل» و «واحد ارزش نسبي» اين خدمات در پنج سال گذشته و با وجود تورم سالانه ٣٥-٢٥ درصدي ثابت و بدون تغيير مانده است. به عبارت ديگر گرچه تعرفه رسمي خدمات بيمارستاني و ويزيت پزشكان عمومي و متخصص ساليانه افزايشي نزديك به نرخ تورم داشته و از اين جهت تبعيضي بين اين خدمات و ساير بخش هاي جامعه وجود نداشته اما اين افزايش شامل دستمزد رسمي جراحان نشده و اين موضوع به درستي موجب اعتراض گروه هاي پزشكي به ويژه جراحان شده است. وزارت بهداشت در آغاز سال ١٣٩٣ ضمن ثابت نگه داشتن ضريب تبديل جراحي بخش خصوصي به مبلغ ٣٨٠٠٠٠ ريال و بخش دولتي به مبلغ ٨٨٠٠٠ ريال وعده تغيير در «واحد ارزش نسبي» را داد و در اوايل مهرماه اين تغيير را با حدود ٢ تا ٥/٢ برابر افزايش اعلام كرد. از ديگر علل تغيير در كتاب واحد ارزش نسبي خدمات سلامت افزودن خدمات جديد و همچنين رفع تبعيض هاي بين رشته يي است. اين دومي به خصوص از اين جهت قابل طرح است كه متاسفانه سلايق رشته هاي حاكم در وزارت بهداشت گاه موجب تبعيض ميان رشته يي و به نفع يكي بوده است.

در اينكه تعرفه ها بايد افزايش مي يافت شكي نيست. فشار اصلي پايين بودن تعرفه ها متوجه پزشكان و شاغلين بخش دولتي بود و هم اين گروه ها هستند كه بيشترين استحقاق در افزايش تعرفه ها را داشته و دارند. در بخش خصوصي نيز ضرورت افزايش تعرفه سال هاست احساس مي شود اما افزايش سال ١٣٩٣ بيشتر يك شوك بود تا افزايش منطقي موردنياز. وزارت بهداشت با تسليم در برابر زياده خواهي بخشي از پزشكان شاغل و سهامدار در بيمارستان هاي خصوصي اين افزايش را به سطحي رساند كه هيچ توجيه منطقي، اقتصادي و عادلانه يي نداشته و عواقب زيانباري را حتي براي همين بخش به بار خواهد آورد.

برخي پديده «زير ميزي» يا دريافت حق الزحمه بيش از تعرفه (كه بر خلاف تصور كاملاروميزي و با واريز به حساب و «كارت به كارت» و در اكثر موارد از طريق حسابداري بيمارستان ها صورت مي پذيرفت) را ناشي از «غيرواقعي » بودن تعرفه هاي جراحي دانسته و بر اين اعتقاد هستند كه با «واقعي» كردن «تدريجي» تعرفه ها اين پديده نيز حذف خواهد شد.

اين نوع طرح موضوع از يكسو ايجاد يك توجيه «اخلاقي» براي زيرميزبگيرهاست و از سوي ديگر نشان از ارج ننهادن بر عملكرد بسياري از پزشكان شاغل در همين بخش خصوصي است كه با رعايت تعرفه هاي جاري و مصوب به جامعه خدمت كرده اند. گرچه معدل مبلغ زيرميزي ها را نمي توان به طور دقيق مشخص كرد و زيرميزي بگيرها هر كدام يا هر صنف از آنها نرخ و قيمت خود را داشته و دارند اما به طور متوسط مي توان به ضريبي حدود سه تا چهار برابر تعرفه قبلي رسيد. آيا راه حل مقابله با پديده زيرميزي نزديك كردن تعرفه هاي رسمي به مبلغي است كه خارج از تعرفه دريافت مي شده و دريافت كننده آن را «عادلانه» و «واقعي»  مي دانسته است؟

ايران از نظر شاخص هاي تامين هزينه هاي سلامت و درمان مردم وضع مناسب و شايسته يي ندارد. براساس آمار منتشره از سوي سازمان بهداشت جهاني و اظهارات متعدد كارشناسان ٧٠-٦٠ درصد از كل هزينه درمان از سوي مردم و حدود ٤٠-٣٠ درصد آن از سوي دولت تامين مي شود. از سهم مردم در هزينه هاي درمان بين ٩٠-٨٨ درصد آن به صورت «پول از جيب» و مابقي به صورت پرداخت توسط بيمه گران (از محل حق بيمه پرداختي مردم) صورت مي پذيرد. ٤٠-٣٠ درصد سهم دولت عموما به صورت رديف بودجه جهت تامين هزينه بيمارستان هاي و مراكز درماني دولتي- دانشگاهي انجام مي پذيرد. سهم مخارج سلامت در كل توليد ناخالص داخلي بين پنج تا شش درصد و سهم مخارج سلامت در كل مخارج دولت بين ٩ تا ١١ درصد در نوسان بوده است. سهم بهداشت و درمان در سبد مصرفي خانوار كه در سال ١٣٧٦ حدود ٥/٤ درصد بوده در سال ١٣٩١ به ٥/٥ درصد و در سال ١٣٩٣ به حدود ٧ درصد رسيده و تورم در بخش سلامت در ١٠ سال گذشته همواره بيش از تورم عمومي كشور بوده است. براي سال ١٣٩٢ تورم عمومي كشور حدود ٣٠ درصد و تورم در بخش سلامت ٤٩ درصد محاسبه شده است. درصد كساني كه در اثر هزينه هاي كمرشكن درمان به زير خط فقر سقوط كرده اند در سال ١٣٨٢ معادل دو درصد، در سال ١٣٨٤ معادل ٢/٢ درصد و در سال ١٣٩٢ معادل پنج درصد بوده است. [جدول چهار]بار اصلي هزينه هاي درماني بر دوش مردم قرار دارد و هر نوع افزايش هزينه هاي درماني چه در بخش دولتي و چه خصوصي بدون تغيير كلان در شاخص هاي يادشده به ويژه نسبت سهم مردم و دولت در هزينه هاي درمان و نسبت «پول از جيب» فقط به معني افزايش فشار بيشتر بر مردم است. كاهش درصد «پول از جيب» از طريق گسترش پوشش هاي بيمه يي (پايه و تكميلي) با حق بيمه هاي قابل تحمل براي مردم از يكسو و گسترش ارتباط ميان بيمه ها و مراكز ارايه خدمات سلامت (دولتي و خصوصي) امكان پذير است. افزايش چشمگير تعرفه هاي پزشكي و به تبع آن افزايش مبلغ حق بيمه پوشش بيمه هاي تكميلي نشان مثبتي از كاهش هزينه هاي «پول از جيب» ندارد. تغيير نسبت سهم دولت و مردم نياز به تغيير بنيادي در سياست هاي كلان دولت و افزايش سهم سلامت در بودجه و مخارج دولت دارد. خوشبختانه به نظر مي رسد كه اين حركت حداقل با افزايش سهم بهداشت و درمان در بودجه دولت شروع خوبي را داشته است.

حدود ٨٠ درصد از درمان كشور در بخش دولتي و ٢٠ درصد آن در بخش خصوصي انجام مي پذيرد (اين نسبت در تهران نزديك به ٦٥-٣٥است). نظام درماني كشور از جمله مراكز تشخيصي - درماني، داروخانه ها، كارخانجات توليد دارو و وسايل پزشكي، واردكنندگان دارو و... مجموعه يي از بخش هاي دولتي و خصوصي است و نظارت دولت يا تعيين قيمت ها نيز در بخش هاي مختلف اين مجموعه متفاوت است.

طرح تحول نظام سلامت و همچنين افزايش اخير تعرفه هاي پزشكي تا آنجايي كه به شاغلين اين رشته در بيمارستان هاي دولتي و كاهش هزينه هاي مردم مربوط مي شود گام مثبتي در از ميان برداشتن تبعيض در اين بخش و افزايش بجاي درآمد پزشكان و پرسنل شاغل در اين بيمارستان هاست. اين گروه از شاغلين خدمات درمان باوجود آنكه از نظر علمي و حرفه يي چيزي از همكاران خود در بخش خصوصي كم ندارند به دليل عدم امكان اشتغال در اين بخش (خريد سهام و...) مجبور به قبول شرايط دولتي بوده و هركدام هم كه توانسته اند در نخستين فرصت به شاغلين بخش خصوصي پيوسته اند. تخصيص بودجه به اين بخش از درمان (بيمارستان ها شاغلين) حمايت مستقيم از اكثريت توليدكنندگان و مصرف كنندگان خدمات درماني است. اميد آن است كه قول و قرارها براي تخصيص بودجه مناسب به اين بخش به واقعيت پيوسته و مهم تر از آن تداوم داشته باشد قول و قرارهايي كه به دليل كاهش قيمت نفت كمبود اعتبارات و... تهديد مي شوند.

در بسياري از كشورهاي جهان مالكيت بيمارستان ها معمولابه سه بخش دولتي، خصوصي (انتفاعي) و خيريه (غيرانتفاعي) تقسيم مي شود و نسبت ميان اين سه نيز تابعي از نظام اقتصادي آن كشورها است. بخش خصوصي در بسياري از كشورهاي جهان در دهه ١٩٨٠و به دنبال سياست هاي حاكم بر صندوق بين المللي پول و بانك جهاني رشد قابل ملاحظه يي پيدا كرد و به همراه خود هزينه هاي درمان را نيز افزايش داد. در سال هاي اخير مباحثي چون برخورد غيركالايي به درمان موجب شروع نگاهي دوباره به سهم و عملكرد اين بخش در درمان شده است. سهم بخش خصوصي در درمان بيمارستاني در سال هاي بعد از انقلاب افزايش و تغييري چشمگير و قابل تامل داشته است. در شهر تهران به طور تقريبي حدود ٤٩٠٠ تخت بيمارستاني خصوصي و حدود ١٣٠٠٠تخت غيرخصوصي (دولتي، دانشگاهي، تامين اجتماعي بدون احتساب نيروهاي مسلح) وجود دارد. اين نسبت براي اين شهر در جمع حدود ٦/ ٢ تخت دولتي به يك تخت خصوصي بيمارستاني است. نسبت تخت هاي فعال غيرخصوصي به خصوصي در مقطع قبل از انقلاب اسلامي ٣ به ١ و در مقطع بعد از انقلاب اسلامي (١٣٥٧) ٨/١ به ١است. اين تغيير به وضوح نشان از افزايش سهم بخش خصوصي در درمان دارد. از نظر سهم تعداد بيمارستان هاي تاسيس شده در تهران نيز گفتني است كه اين نسبت در قبل از انقلاب ٢٥ خصوصي و ٤٢ غير خصوصي بوده (١ به ٧/١) و درمقطع بعد از انقلاب به ١٤ بيمارستان خصوصي تازه تاسيس در برابر ١٥ بيمارستان تازه تاسيس غيرخصوصي تغيير يافته است (١ به ٣/١). اين آمار از يك سو نشان دهنده سودمندي كسب و كار درمان در بخش خصوصي و از سوي ديگر غفلت آشكار بخش دولتي در سرمايه گذاري در اين رشته حياتي است. قابل ذكر است كه اگر بيمارستان هزار تختخوابي ميلاد تامين اجتماعي در سال ١٣٨٠ افتتاح نمي شد آمار فوق چرخشي بيشتر از اين به نفع بخش خصوصي داشت. اين پرسش كه چه عواملي چنين وزن و جايگاهي را به بخش خصوصي درمان داده اند مي تواند به درك بهتر چرايي افزايش تعرفه هاي بخش خصوصي كمك كند.

كتاب «واحد ارزش نسبي خدمات سلامت» برگرفته و بومي شده كتاب مشابهي است كه هرساله در ايالات متحده امريكا براي محاسبه ارزش نسبي خدمات سلامت توسط انجمن هاي تخصصي پزشكي آن كشور تدوين و منتشر مي شود. انتخاب اين الگو و مدل نخستين گام خطا در تعيين روش محاسبه ارزش خدمات سلامت است. نگاهي به روش هاي تعيين تعرفه خدمات پزشكي در كشورهاي توسعه يافته (نگاه كنيد به فصلنامه مجلس و راهبرد سال بيستم شماره ٧٤ تابستان ١٣٩٢) نشان دهنده آن است كه از ميان الگوهاي عمده ارايه خدمات سلامت و تعيين تعرفه خدمات پزشكي بدترين الگوي ممكن انتخاب شده است. به طور خلاصه در كشورهاي جهان غير از مدل كوبايي كه در آن درمان براي همه مجاني است. از يكي از الگوهاي زير يا تركيبي از آنها استفاده مي كنند. مدل بي وريژ (برگرفته از نام مصلح اجتماعي انگلستان) متكي بر ماليات و نظام سلامت ملي NHS مانند (بريتانيا، ايتاليا، اسپانيا، دانمارك و فنلاند) مدل بيسماركي متكي بر حق بيمه و ماليات (نظام صندوق هاي درمان مانند آلمان، فرانسه، بلژيك، ژاپن و سوييس) نظام سلامت با محوريت بازار (متكي بر حق بيمه و محوريت بخش خصوصي مانند امريكا). الگوي امريكايي چه در تعيين تعرفه ها و چه در نحوه ارايه خدمات و تامين پوشش بيمه هاي درماني بدترين نمونه در ميان الگوهاي موجود است و تنها در سال گذشته و پس از درگيري هاي شديد و ادامه دار ميان دو حزب دموكرات و جمهوريخواه و با طرح معروف به «اوباماكر» اين الگو قدري بهتر شده است. اين الگو بدون توجه به رابطه حق الزحمه و درآمد پزشكان متخصص و با حقوق و دستمزد و درآمد ساير گروه هاي شغلي جامعه و سطح متوسط درآمد جامعه بر تامين منافع مادي پزشكان تاييدي يك طرفه دارد. بي سبب نيست كه پزشكان امريكايي در مقايسه با همكاران خود در ساير كشورها به مراتب ثروتمندتر بوده و در آمد بيشتري دارند. مقايسه سطح متوسط درآمد پزشكان متخصص با سرانه توليد ناخالص داخلي (per capita GDP) يك كشور جايگاه آنها را در دهك هاي درآمدي به خوبي نشان مي دهد. در امريكا درآمد متوسط پزشكان متخصص حدود هفت برابر سرانه توليد ناخالص داخلي آن كشور است. اين نسبت در انگلستان حدود ٩/٤ برابر در آلمان حدود ٧/٢ برابر در سوئد ٥/٢ برابر و نروژ دو برابر است. اين نسبت به تعبير ديگري نسبت برابري درآمد پزشكان متخصص با درآمد متوسط در آن كشور را نشان مي دهد. همين نسبت است كه پزشكان متخصص امريكايي را در ميان دو درصد پردرآمدترين اقشار جامعه خود قرار مي دهد. انتخاب الگوي ايالات متحده امريكا در تعيين ارزش نسبي خدمات سلامت براي بخش خصوصي درمان نمي تواند محصولي جز افزايشي ٥/٢ برابري حق الزحمه پزشكان متخصص و جراحان سهامدار بيمارستان هاي خصوصي داشته باشد. درآمد جراحان سهامدار بيمارستان هاي خصوصي به طور متوسط حداقل ١٥ تا ٢٥ برابر سرانه توليد ناخالص داخلي است و افزايش جديد تعرفه ها اين شكاف را به مراتب گسترده تر خواهد كرد. انتخاب الگويي ديگر مي توانست اين شكاف را كاهش دهد. الگويي كه براساس سطح متوسط درآمد مردم و تعيين ارزش خدمات درماني باتوجه به سرانه توليد ناخالص داخلي و ده ها عامل ديگر نتيجه يي مناسب هم براي پزشكان متخصص بخش خصوصي و هم مصرف كنندگان به بار مي آورد. انتخاب الگوي تامين هزينه هاي درماني هر كشور با توجه به نظام اجتماعي حاكم بر آن و منابع ملي درآمدي تعيين مي شود. در كشوري كه بخش عمده درآمد آن ناشي از فروش نفت (دارايي مشاع مردم) است نمي توان مدل تامين هزينه هاي درمان را مطابق كشورهايي كه چنين منابع ملي درآمدي را نداشته و مبتني بر ماليات هستند تعيين و مردم را از بهره گيري از اين مزيت و دارايي محروم كرد.

واحد ارزش نسبي (Relative Value unit) مبني و الگوي امريكايي ارزشگذاري خدمات جراحي و پزشكي است. اين واحد شامل سه قسمت است. قسمت اول «واحد ارزش نسبي – سهم كار پزشك» (WRVU )است. اين قسمت كه حدود ٥٣-٥٠ درصد از كل واحد ارزش نسبي را به خود اختصاص داده است شامل عواملي از قبيل زمان صرف شده دانش و مهارت فني پزشك توانايي فكري و تشخيصي لازم و فشار عصبي ناشي از ارايه خدمات مي شود. بديهي است هرچه عمل جراحي پيچيده تر و نيازمند به دانش بيشتري باشد يا زمان صرف شده براي آن طولاني تر باشد واحد مزبور بيشتر خواهد بود. قسمت دوم «واحد ارزش نسبي – سهم هزينه هاي عملياتي يا سربار» (RVUPe) نام دارد. اين قسمت كه حدود ٤٥ درصد از كل واحد ارزش نسبي را شامل مي شود دربرگيرنده همه هزينه هاي جانبي و سربار غير از «سهم كار پزشك» است. اين هزينه ها شامل هزينه هاي اداري مواد مصرفي تجهيزات پزشكي استهلاك حقوق و دستمزد كاركنان غيرپزشك است. اين قسمت باتوجه به اينكه خدمت در بيمارستان (facility) يا مطب(NON-facility) انجام شود متفاوت خواهد بود. ارزش كار انجام شده در خارج از بيمارستان (مطب) بيش از انجام آن در بيمارستان است زيرا تامين هزينه هاي جانبي مطب بر عهده پزشك بوده و بايد آن را از محل اين حق الزحمه تامين كند. قابل ذكر است اين قسمت شامل برخي هزينه هايي است كه در بيمارستان هاي خصوصي ايران برخلاف مدل امريكايي به صورت جداگانه نيز محاسبه و مجددا از بيمار دريافت مي شود. قسمت سوم اين مجموعه (واحد ارزش نسبي قصور پزشكي» است (RVUMP) اين قسمت مختص هزينه خريد بيمه مسووليت پزشكي است و حدود4-٣ درصد از كل واحد ارزش نسبي را تشكيل مي دهد.

بديهي است هرچه ريسك عمل و هزينه جبران خسارت ناشي از قصور پزشك بالاتر باشد سهم اين قسمت نيز افزايش مي يابد. تعرفه پوشش بيمه مسووليت پزشكي نسبت به درآمد جراحان آنقدر پايين است كه كارشناسان طراح اين كتاب اين سهم را اصلامنظور نكرده اند. تعرفه خريد بيمه مسووليت پزشكي در ايران حدود يك بيست و پنجم امريكاست. جمع واحد هاي ذكر شده كل واحد ارزش نسبي را به دست مي دهد. اين واحد باضرب در «ضريب تبديل» مبلغ دلاري خدمت را به دست مي دهد. از آنجايي كه هزينه هاي توليد خدمت در مناطق مختلف امريكا باتوجه به سطح زندگي و هزينه آن متفاوت است، رقم به دست آمده در يك واحد ديگر بنام «ضريب جغرافيايي» ضرب و رقم نهايي به دست مي آيد. در كتاب منتشره از سوي وزارت بهداشت اين روش تقريبا و بدون واردكردن «واحد قصور پزشكي» يا «ضريب جغرافيايي» انجام شده است.

مقايسه ميان واحد ارزش نسبي امريكا و ايران براي خدمات مختلف جراحي و تخصصي نشان دهنده آن است كه در اكثر موارد مقدار «واحد ارزش نسبي» ايران دو تا سه برابر رقم مشابه واحد ارزش نسبي امريكا براي همان خدمت است. براي مثال واحد ارزش نسبي دستمزد جراح قلب براي باي پس عروق كرونر يك رگ در امريكا معادل ٥٦ و در ايران ١٥٠ است. اين تفاوت با اندكي تغيير در همه اقلام قيد شده در اين كتاب به چشم مي خورد و بجاست كارشناسان اقتصاد پزشكي با مقايسه يي جامع ابعاد گسترده آن را نشان دهند

ضريب تبديل مقدار دلاري يا ريالي هر واحد ارزش نسبي خدمات سلامت است ضريب تبديل دلاري واحد ارزش نسبي در امريكا براي سال ٢٠١٤ معادل ٨٠/٣٥ دلار (٣٥ دلار و ٨٠ سنت) است. اين ضريب، پايه مورد استفاده بيمه «مديكر» بوده و بيمه هاي خصوصي نيز با افزايشي بين ٢٠ تا ٣٠ درصدي همين رقم عمل مي كنند. اين رقم در تبديل به ريال جاري معادل حدود ١١٤٠٠٠٠ريال (١١٤ هزار تومان) مي شود. ضريب تبديل جاري بخش خصوصي در ايران معادل ٣٨٠٠٠٠ ريال (٣٨ هزار تومان) است. مقايسه اين دو رقم آشكار مي سازد كه اين ضريب در امريكا فقط حدود سه برابر ايران است. اين نسبت با توجه به تفاوت ١١ برابري توليد ناخالص داخلي امريكا نسبت به ايران پرسش برانگيز است. از طرف ديگر با مقايسه دستمزد جراح در امريكا و ايران براي يك عمل مشابه (به ريال) آشكار مي شود كه در شرايط مساوي حق الزحمه ريالي جراح ايراني نصف يا حتي كمتر از نصف حق الزحمه جراح امريكايي است. اين نزديكي با توجه به تفاوت ١١برابري توليد ناخالص داخلي يا تفاوت ٩ برابري حداقل دستمزدميان اين دوكشور نيز قابل توجه و تامل است. اگر اين نسبت در تعيين دستمزد جراحان بيمارستان هاي خصوصي عادلانه است چرا همين نسبت در درآمد ساير اقشار جامعه رعايت نمي شود.

تعيين قيمت واقعي و عادلانه هر كالايا خدمت را مي توان بسته به مكاتب مختلف اقتصادي تعريف كرد. هر حسابدار خبره يي فرمول هاي تعيين بهاي تمام شده كالايا خدمت را با احتساب عوامل مختلف ازجمله مواد اوليه توليد نگهداري و استهلاك و عرضه كالايا خدمت را مي داند و مي تواند با دراختيار داشتن بهاي اجزاي مختلف تشكيل دهنده توليد آن كالايا خدمت به بهاي تمام شده دست يابد. درمورد دستمزد جراح عوامل توليد اين خدمت ازجمله شامل هزينه و مدت زمان صرف شده تحصيل پزشكي هزينه هاي بازآموزي ارزش تجربه كسب شده در طول مدت طبابت هزينه هاي جاري و سربار (اجاره مطب دستمزد كاركنان مطب آب برق تلفن ماليات بيمه و...) سختي كار و ريسك هاي همراه آن و بالاخره مدت زمان كارآمدي و فعاليت پزشك (درآمدزايي) قبل از ترك خدمت عوامل موثر در تعيين قيمت خدمت به شمار مي روند. اين عوامل با تغييراتي درمورد ساير تخصص ها (وكالت مهندسي بازرگاني و...) قابل اعمال هستند. قيمت متوسط واقعي و عادلانه اين خدمت مبلغي است كه بتواند در يك دوره زماني معين، سرمايه گذاري اوليه پزشك (زمان و هزينه آموزش) را به او بازگردانده هزينه هاي جاري و سربار وي را پوشش داده، هزينه هاي زندگي وي را با توجه به سطح زندگي اين گروه تامين و بالاخره اندوخته مناسبي براي بازنشستگي فراهم آورد. برخي پزشكان سهامدار در بيمارستان هاي خصوصي مدعي هستند كه در محاسبه قيمت واقعي حق الزحمه آنها هزينه سرمايه گذاري و خريد سهام چند صد ميليوني يا ميلياردي بيمارستان را نيز بايد منظور كرد. اين ادعايي نادرست است. اين سرمايه گذاري از طريق سود حاصل از عمليات تجاري بيمارستان و نه دستمزد پزشك بازگردانده مي شود. در اين نوشته كوتاه امكان بررسي عوامل ياد شده وجود ندارد اما واضح است كه در مقايسه باهزينه هاي عوامل فوق درامريكا (كه كتاب واحد ارزش نسبي بر آن اساس تدوين و بومي شد ه آن است) بهاي تمام شده اين خدمت در ايران به مراتب كمتر از نسبتي است كه در تعرفه هاي جراحي منظور شده است. كافي است اشاره شود كه متوسط هزينه پزشك متخصص شدن در امريكا شامل سال هاي دانشگاه عمومي، پزشكي و رزيدنسي حدود ٥٠٠٠٠٠ دلار (و يا به قيمت دلار امروزي حدود يك ميليارد و ٦٠٠ ميليون تومان و يا ساليانه ١٣٠ ميليون تومان) است. هزينه پزشك متخصص شدن در ايران چقدر است؟ اين مقايسه در رابطه با ساير عوامل اقتصادي از جمله دستمزد منشي و پرستار، اجاره مطب، آب و برق نيز قابل بررسي است.

دستمزد قانوني جراحان در طول پنج سال گذشته با وجود تورم هاي ٣٠ تا ٣٥ درصدي تغيري نكرده است، اما جبران اين عقب ماندگي با افزايش دو برابري حق الزحمه در يك سال نادرست است. اين قبيل افزايش ها علاوه بر فشار كمرشكن بر مصرف كنندگان، در درازمدت به سود بخش خصوصي نيز نيست. قيمت عرضه درمان در بخش خصوصي اگر نتواند با قدرت خريد مشتريان اين بخش هماهنگ باشد به كاهش مصرف منجر مي شود و به زيان بخش خصوصي است.

مقامات وزارت بهداشت چه در ملاقات با مديران صنعت بيمه و چه در مصاحبه هاي مطبوعاتي انتظارات قابل توجهي را از شركت هاي بيمه تجاري مطرح كرده و از آنها خواسته اند تا ضمن همكاري با اين طرح و پذيرش تعرفه هاي جديد سهم خود را در تامين اين هزينه ها كاهش ندهند. امروز حدود ١٢ ميليون نفر در كشور تحت پوشش بيمه تكميلي درمان قرار دارند. پوشش بيمه هاي تكميلي درمان همان گونه كه از نام آن نيز پيداست در آغاز قرار بود تكميل كننده پوشش بيمه هاي پايه (تامين اجتماعي خدمات درماني) باشد و آن مواردي را پوشش دهد كه بيمه پايه پوشش نمي دهد. اما به تدريج و به دليل ضعف بنيادي بيمه گران پايه در تامين هزينه هاي درماني، تبديل به يك پوشش تمام و كمال درماني شامل انواع مزاياي درماني – تشخيصي از جمله بستري جراحي زايمان خدمات تشخيصي پاراكلينيكي، دارو، آزمايش، ويزيت، پزشك و دندانپزشكي شد. در عمل تنها تفاوت ميان اين دو بيمه تعرفه و سقف تعهدات مورد استفاده آنهاست. به طور متوسط در صورتي كه مراجعه كننده به بيمارستان هاي خصوصي داراي بيمه پايه باشد حدود ٣٠ – ٢٠ درصد از صورتحساب را از بيمه پايه (فرانشيزپوشش) و حدود ٧٠ درصد هزينه را از بيمه تكميلي تامين مي كند. بيش از ٩٠ درصد از بيمه شدگان بيمه هاي تكميلي از اقشار كم درآمد و لايه هاي پايين طبقه متوسط و حقوق بگير هستند (مستمري بگيران تامين اجتماعي فرهنگيان كارگران و كارمندان شركت ها و كارخانجات و...). اين بيمه عملادر برگيرنده مشاغل آزاد و يا حرفه هاي پردرآمد نيست. بيمه شدگان اين نوع پوشش را نه به دليل تامين هزينه هاي درماني در بخش دولتي بلكه به دليل جبران ضعف بيمه پايه و براي تامين هزينه هاي تشخيصي – درماني در بخش خصوصي خريداري مي كنند. حق بيمه اين نوع پوشش اكثرا توسط بيمه شده و گاه در مشاركت با كارفرما تامين مي شود. صنعت بيمه كشور سال هاست كه جز زيان چيزي از فروش اين نوع بيمه به دست نياورده است. درسال ١٣٩٢ضريب خالص خسارت اين رشته ١١٧ درصد بوده است. (رجوع كنيد به جدول شش). با افزودن هزينه هاي اداري بازاريابي و عملياتي اين ضريب به ١٣٥ درصد نيز مي رسد. به عبارتي صنعت بيمه كشور در سال ١٣٩٢ با زياني ٣٥ درصدي بار اين نوع پوشش را به دوش كشيده است. در اين سال حدود ٣ هزار ميليارد تومان حق بيمه درمان دريافت شده و حدود ٤ هزار ميليارد تومان هزينه شده است.

بيمه به عبارتي به معني مكانيسم تجاري انتقال ريسك و توزيع خسارت بوده ومنبع اصلي مالي بيمه گر حق بيمه هاي دريافتي از مردم است. در تقسيم بندي سهم دولت و مردم در تامين هزينه هاي درماني سهم بيمه هاي درماني خصوصي نيز در بخش «سهم مردم» منظور مي شود. بيمه هاي بازرگاني نقشي در تعيين تعرفه هاي درماني ندارند و بر عكس اين تعرفه هاهستند كه در تعيين حق بيمه نقش ايفا مي كنند. دخالت بيمه هاي بازرگاني در تعيين تعرفه يا هزينه درمان خارج از وظايف ذاتي آنهاست. به همين ترتيب نيز تعيين نرخ براي بيمه هاي بازرگاني از سوي متوليان درمان كشور خارج از مسووليت و وظيفه آنها قرار دارد. ورود بيمه ها به مباحث تعيين تعرفه هاي درماني از آن جهت غلط است كه ربطي به وظايف و نقش آنها ندارد. اگر اين دخالت درست است پس مي توانند در تعيين قيمت اتومبيل، مصالح ساختماني، قيمت تمام شده كالاهايي كه بيمه مي كنند نيز وارد شوند. نه وزارت بهداشت بايد بيمه هاي خصوصي را «مكلف» به انجام كاري كند و نه بيمه ها بايد در كار وزارت بهداشت و تعيين تعرفه دخالت كنند. اين دخالت ها موجب تداخل وظايف و مسووليت ها شده و هردو بخش اين معادله را از ايفاي نقش اصلي شان دور مي كند. گرچه حق بيمه دريافتي در بعضي از رشته هاي بيمه به دليل تواتر كم خسارت امكان سرمايه سپاري بلندمدت يا ميان مدت را دارا هستند اما در رشته درمان به دليل تواتر بالاي آن حتي قابليت سپرده گذاري كوتاه مدت را نيز به سختي دارا است و حق بيمه ها به سرعت و به صورت جبران خسارت به بيمه شده يا مراكز درماني – تشخيصي باز گردانده مي شود. هرگونه افزايش هزينه هاي درماني – تشخيصي به طور مستقيم و به صورت افزايش حق بيمه به بيمه شده و مردم منتقل مي شود. افزايش ٢ تا ٥/٢ برابري تعرفه هاي جراحي در بخش خصوصي اگر بخواهد پوشش بيمه يي داشته باشد، فقط به معني افزايش چشمگيرحق بيمه است. صنعت بيمه دو راه بيشتر در پيش رو ندارد يا افزايش حدود ٧٠-٨٠ درصدي حق بيمه (باتوجه به سهم جراحي در خسارت درمان) و يا ورشكستگي تمام و كمال در اين رشته و توقف فعاليت در آن. در گزينه اول صنعت بيمه شايد بتواند با همين ضريب خسارت غير قابل تحمل به فعاليت در اين رشته ادامه دهد اما بخش قابل توجهي از بيمه شدگان خود را به دليل ناتواني آنها در پرداخت افزايش قابل توجه حق بيمه فعلي از دست خواهد داد. نتيجه مستقيم كاهش تعداد بيمه شدگان آثارخود را علاوه بر گروه بيمه شدگان بر بيمارستان هاي خصوصي نيز بجا خواهد گذاشت. از آنجايي كه حدود تقريبي ٤٠درصد از مراجعين به بيمارستان هاي خصوصي را بيمه شدگان تكميلي تشكيل مي دهند و از آنجايي كه اين گروه بدون داشتن پوشش درمان تكميلي توانايي مالي استفاده از خدمات بيمارستان هاي خصوصي را نخواهند داشت، سهم اين مراجعات كمتر خواهد شد.

اين كاهش به تبع خود موجب كاهش ضريب اشغال تخت در اين بيمارستان ها و در نهايت زيان آنها خواهد شد. واقعيتي كه متاسفانه در شور وشوق دو برابر شدن تعرفه از چشم سهامداران بيمارستان هاي خصوصي دور مانده است.

بازگشت پوشش بيمه هاي تكميلي به جايگاه «تكميل بيمه هاي پايه» زماني ممكن است كه بيمه هاي پايه نيز در مقام اجراي وظايف خود قرار گرفته و بار سنگين هزينه هاي درماني را با توجه به حق بيمه هاي وصولي شان از دوش بيمه هاي بازرگاني بردارند.

افزايش تعرفه هاي پزشكي تاثيري مستقيم بر سازمان تامين اجتماعي بجا خواهد گذاشت. اين سازمان با تحت پوشش داشتن حدود ٣٩ ميليون بيمه شده بزرگ ترين بيمه گر پايه كشور است و ساليانه مبالغ هنگفتي از محل حق بيمه كسب مي كند. اين سازمان در سال ١٣٩٢ از محل حق بيمه هاي دريافتي (بدون احتساب درآمدهاي شستا) مبلغ ٤٠٧١١٥٤٣٥٠٠٠٠٠٠ (حدود ٤٠ هزار و ٧٠٠ ميليارد تومان) درآمد داشته است. از اين مبلغ حدودسي و سه درصد به عنوان «سهم درمان » بيمه شدگان تلقي مي شد كه حدود ١٣٥٠٠٠٠٠٠٠٠٠ ريال (١٣ هزار و ٥٠٠ ميليارد تومان) است. اين سازمان در سال ١٣٩٢ حدود

٧٧٧٠٩٢٧٢٠٠٠٠٠٠ ريال (معادل هفت هزار و ٧٧٠ ميليارد تومان) صرف هزينه هاي درمان بيمه شدگان خود كرده است. با احتساب اين رقم كه در برگيرنده كليه هزينه هاي اداري درمان نيز مي شود.اين سازمان در سال ١٣٩٢ ضريب خسارتي معادل ٥٠ درصد داشته است. اين ضريب در صورت منظور داشتن افزايش ٢ برابري تعرفه هاي جراحي و با توجه به تقسيم سهم بستري و جراحي و خدمات سرپايي و پاراكلينيكي در هزينه هاي درماني غير مستقيم اين سازمان در نيمه دوم سال ١٣٩٣ و ١٣٩٤ به حدود ٧٠تا ٦٠ درصد خواهد رسيد. ضريبي كه گرچه براي يك سازمان غير انتفاعي كاملامنطقي است اما براي سازمان تامين اجتماعي با توجه به كاهش ساليانه ورودي و افزايش خروجي آن نگران كننده است. اما مقايسه حق بيمه دريافتي و هزينه هاي پرداختي سازمان تامين اجتماعي و بيمه هاي تجاري نكته قابل تامل ديگري را آشكار مي سازد. تامين اجتماعي با حدود ٣٩ ميليون بيمه شده مبلغ ١٣٥ هزار ميليارد تومان سهم حق بيمه درمان دريافت كرده است و حدود ٧٧٠٠ ميليارد تومان هزينه كرده است. بيمه هاي تجاري با حدود ١٢ ميليون بيمه شده در همين سال حدود ٣ هزار ميليارد تومان حق بيمه دريافت و حدود ٤ هزار ميليارد تومان هزينه كرده اند. اين تفاوت آشكارا نشان دهنده تغيير در جايگاه اين دو بيمه گر است. بيمه هاي تجاري كه به عنوان بنگاه هاي اقتصادي قاعدتا به دنبال سود هستند جاي بيمه تامين اجتماعي كه سازماني غيرانتفاعي است را گرفته اند. اولي سال هاست كه با زيان اين بيمه را يدك مي كشد و دومي هر ساله ٤٤ درصد سود مي برد (نگاه كنيد به جدول ٧). واقعيت اين است كه سازمان تامين اجتماعي در سال هاي قبل يكي از عوامل افزايش اندك تعرفه هاي دولتي در مقايسه با افزايش عمومي تورم و هزينه هاي درماني بوده و عملااز پرداخت سهم واقعي خود در تامين اين هزينه ها شانه خالي كرده و بار اضافه اين هزينه ها را به سمت بيمه هاي تجاري سوق داده است. تفاوت خارج از قاعده ضريب جراحي در بيمارستان هاي خصوصي و دولتي، كه مبناي محاسبات پرداختي تامين اجتماعي براي هزينه هاي درماني غرمستقيم است، يكي از دلايل اين امر است. در سال ١٣٩٠ضريب جراحي بخش خصوصي شش برابر دولتي بود و اين تفاوت بعد از سال ١٣٩٢ به چهار برابر كاهش يافته است. همين يك عامل توضيح دهنده بخش قابل ملاحظه يي از تفاوت سهم بيمه هاي بازرگاني و بيمه گر پايه در تامين هزينه هاي درماني مردم است. اين سازمان با حفظ يك ضريب خسارت ٥٠ درصدي در همه اين سال ها در برابر افزايش تعرفه درماني به ويژه در بخش دولتي درمان كه در برگيرنده اكثريت شاغلين اين رشته است مقاومت كرده و در عمل به زيان اين شاغلين از يكسو و مصرف كنندگان از سوي ديگر اقدام كرده است. پايين نگه داشتن تعرفه و سهم خود، براي اين سازمان بسيار سود آور و براي مصرف كنندگان و مردم بسيار زيان بار بوده و جز افزودن به سهم «پول از جيب» نقشي نداشته است. تغيير در نقش سازمان تامين اجتماعي (چه در درمان بخش دولتي و چه خصوصي) مطمئنا مي تواند بخش قابل توجهي از افزايش هزينه هاي درماني را جبران كند. اينكه اين سازمان با توجه به مطالبات انباشته ٥٣٠٠٠ ميليارد توماني خود از دولت و ساير مشكلات مالي توانايي ايفاي چنين نقشي را خواهد داشت يا نه نيازمند بررسي جامع ديگري دارد.

شوك وارد شده به هزينه درماني شوكي واقعي است كه آثار آن سال ها باقي خواهدماند. سناريوهاي زير دور از تصور نيستند. اگر دولت به تعهدات خود درتامين و افزايش سهم خود در هزينه درماني و تسويه بدهي ٥٣٠٠٠ ميليارد توماني به سازمان تامين اجتماعي، تامين كسري بودجه ادواري وزارت بهداشت (فعلاشش هزار ميليارد تومان)، تبديل سهم ٣٠ درصدي خود از مخارج درمان به ٦٠ يا ٧٠ درصد، تاسيس بيمارستان هاي جديد و افزايش كادر پزشكي شاغل در بخش دولتي عمل كند، بخش خصوصي درمان با تعرفه هاي فعلي دچار بحران ناشي از عدم مراجعه متقاضيان شده و زيان هنگفتي متوجه سرمايه گذاري بزرگ انجام شده در تاسيس اين بيمارستان ها خواهد شد. احتمال تحقق اين سناريو با توجه به همه عوامل داخلي و خارجي كم است. اما در صورتي كه دولت به تعهدات خود عمل نكند بيمارستان هاي دولتي چون گذشته در تامين نيازهاي فزاينده مراجعان ناتوان خواهند ماند و «پول از جيب» و سهم مردم از هزينه درماني افزايش مي يابد و بسياري دوباره به سمت درمان در بخش خصوصي سوق داده خواهند شد كه با تعرفه هاي فعلي جز افزايش «هزينه هاي خانمان برانداز» و فاجعه انساني نتيجه يي نخواهد داشت. اين سناريو به ويژه زماني خطرناك تر مي شود كه زمزمه «مديريت خصوصي بيمارستان هاي دولتي »براي«كارآمد»كردن آنها نيز به گوش مي رسد.