درمان های روانی درد

عوامل روانشناختی نقش مهمی را در تجربه درد بازی می كنند. این دیدگاه بیانگر این است كه ممكن است روانشناسی، در جریان درمان هم نقش بسزایی در تخفیف علائم درد داشته باشد.

به گزارش بولتن نیوز، عوامل روانشناختی نقش مهمی را در تجربه درد بازی می كنند. این دیدگاه بیانگر این است كه ممكن است روانشناسی، در جریان درمان هم نقش بسزایی در تخفیف علائم درد داشته باشد. این شیوه های درمانی شامل هیپنوتیزم، آموزش آرامش عضلانی، پسخوراند (1)، تغییر رفتار، شناخت درمانی (شامل خود- كارآمدی) و رویكردهای مختلط است (برای مرور عمیقتر موضوع به برنون و فیست، 1997‌نگاه كنید).

1- هیپنوتیزم

كاربرد هیپنوتیزم برای تسكین درد هنوز موضوع قابل بحثی است، در واقع، هنوز طبیعت هیپنوتیزم و مكانیزمهایی كه هیپنوتیزم انجام می دهد، مسایلی هستند كه قویاً مورد بحث و دعواست. هیلگارد (2) (1979)، هیپنوتیزم را به مثابه یك حالت تغییریافته ای از آگاهی می داند كه در آن جریانهای آگاهی شخص دچار تجربه (افتراق) شده است.نظر دیگری كه باربر (3) در 1984 ایراد كرده، این است كه هیپنوتیزم خیلی شبیه به خصیصه تعمیم یافته ای است كه جزء ویژگیهای وضعیت هیپنوتیزمی) به فرد اجازه می دهد كه به توصیه ها واكنش نشان دهد تا فرآیندهای فیزیولوژیایی كنترل شود كه این امر در حالت طبیعی آگاهی غیرممكن است. باربر با این نكته مخالف است و اظهار می كند كه تلقین پذیری در غیاب یك حالت شبه جذبه (‌بیهوشی) مؤثر است. هر دو محقق توافق دارند، كه هیپنوتیزم یك ابزار بالینی بسیار مؤثری است و ممكن است به كنترل درد كمك كند، گرچه، هر دو می دانند افرادی كه بیشتر نسبت به هیپنوتیزم تلقین پذیرتر هستند، سود بیشتری را از هیپنوتیزم خواهندبرد. شواهد نشان می دهد كه هیپنوتیزم فقط برای انواع ویژه ای از درد مؤثر است. مثل زایمان، سردرد، درد سرطان، پشت درد خفیف، درد ماهیچه های مخطط و درد ایجاد شده در آزمایشگاه (درد آزمایشگاهی). گرچه، برنون و فیست (1997) همچنان بر این باورند كه متغیر مهم در اینجا نوع بیمار است نه نوع درد.

بحث و جدل اصلی در اینجا این است كه هیپنوتیزم به طریقی موجب می شود كه تجربه درد واقعاً بازداری شود و یا باعث می شود كه حجم گزارش درد پایین بیاید (همانگونه كه قبلاً دیدیم، گزارش درد ممكن است تحت تأثیر عوامل فرهنگی و اجتماعی باشد). نكته نظر هیلگارد راجع به آگاهی تجزیه شده (افتراقی)، شخص را قادر می سازد كه افرادی كه هیپنوتیزم می شوند به واسطه تحت تلقینِ" تخفیف" درد هنوز احساسات فیزیكی درد را تجربه كنند. ولی اگر هیپنوتیزكننده ها تلقین كنند كه آنها هیچ دردی را احساس نخواهند كرد، افراد هیپنوتیز شده دردی را گزارش نخواهد داد. جالب است كه هیلگارد و هیلگارد (1975)، دریافتند بیمارانی كه به آسانی هیپنوتیز می شوند و به آنها تلقین می شود كه دردی را احساس نخواهد كرد، باز هم درد خود را موقعی كه از آنها خواسته می شود تمام احساسات خود را در جریان هیپنوتیزم گزارش كنند به عنوان جانشین درجه بندی می كنند. حتی آنها كمی علائم رفتاری درد و نیز ناراحتی كلامی را نشان می دهند.

در مقایسه با فرضیه تلقین پذیری، اورنی (4) (1980)پی برد كه مردم در جریان هیپنوتیزم هنوز علائم رفتاری درد را نشان می دهند. او همچنین گزارش داد كه تغییرات مهم فیزیولوژیایی در تنفس، میزان ضربان قلب و فشارخون باز هم به افزایش درد كمك می كند. این امر ما را به این سمت هدایت می كند كه افراد درد را تجربه می كنند ولی قادرند كه آن را بازداری كنند. بنابراین، بنظر می رسد كه هیپنوتیزم روی عناصری از درد كه بصورت ذهنی گزارش می شوند، (نه بر روی مكانیزمهای اساسی فیزیولوژیایی) عمل می كند.

2- ارزیابی هیپنوتیزم

* چه از لحاظ طبیعت و ماهیت و چه از نظر تأثیرات هیپنوتیزم در این كه این روش به تسكین درد كمك می كند كمتر تردید وجود دارد. وَن در دوز و ون دیك (5) (1989)‌تعداد 28 مطالعه درباره استفاده از هیپنوتیزم در بیمارانی كه دچار سوختگی شده بودند را مرور و بررسی كردند. آنها پی بردند كه شواهد موافقی بر اینكه هیپنوتیزم یك روش تسكین درد مؤثری برای فرو نشاندن درد سوختگی است وجود دارد (یعنی افراد اظهار كردند كه احساس درد نمی كنند).

* از لحاظ اینكه هیپنوتیزم قادر به بهبود فرآیند درمان باشد، شواهدی وجود ندارد. به نظر می رسد كه هیپنوتیزم در توقف و بازداری تجربه درد خیلی موفقیت آمیز باشد.

* بنظر می رسد كه هیپنوتیزم می تواند برای گروه خاصی از مردم (آنهایی كه مستعد هستند) زمینه تسكین و تخفیف درد را فراهم سازد و نیز برای انواع خاصی از دردها مفید باشد، گرچه مكانیزمهای دقیق تسكین درد هنوز كاملاً روشن نیستند.

آموزش آرمیدگی (6)

این شیوه درمانی، به لحاظ تاریخی با هیپنوتیزم همزمان است و شاید ساده ترین روش برای درمان درد بوده است. هرچند این شیوه درمانی بوسیله مصری های قدیم مورد استفاده قرار گرفته است، عبرانی ها و اهالی تبت آن را به مثابه شكلی از درمان، از طریق تنفس منظم و یا آهنگ خاص قلمداد كردند كه معادل روانشناختی مدرن آن به " آموزش آرامش دهی" به شیوه های آرامش عضلانی پیشرونده جكوبسون (1934-1938) استناد می شود. در آرامش عضلانی پیشرونده، مردم یاد می گیرند كه یك گروه عضله را در یك زمان معین آرامش دهند و از طریق پیشروی در تمام گروههای عضلانی بدن، تمام بدن به حالت آرامش برسد. شیوه های آرامش عضلانی متفاوتی برای درمان شرایط مختلف طرح ریزی شده است. این شرایط شامل افزایش فشارخون، سردردهای تنشی، درد مزمن، درد سوختگی، حالت تهوع و اضطراب (بدنبال دارو درمانی) می باشد.

3- آرامش عضلانی پیشرونده

در تعلیم آرامش عضلانی پیشرونده، ابتدا به بیماران توضیح داده می شود كه در جریان آرامش عضلانی منطقی باشند. توضیحات شامل این است كه تنشهای فعلی آنها اكثراً یك حالت جسمانی و فیزیكی است كه از تنش ماهیچه های بدن حاصل شده است. ابتدا بیماران نفس عمیقی می كشند و سپس به آرامی رها می كنند. این در حالی است كه باید بیماران روی صندلی راحتی نشسته و لم داده اند و هیچ گونه صدا و نور ناراحت كننده ای در محیط وجود ندارد. بدنبال این، آرامش عضلانی ماهیچه ای عمیقی شروع می شود كه در آن به بیماران دستور داده می شود (راهنمایی می شوند) كه ابتدا گروهی از ماهیچه های انتخابی را سفت كنند (مثل پا) و تنش بوجود آمده را به مدت 10 ثانیه نگه دارند. از بیماران خواسته می شود كه به آهستگی این حالت تنش را خلاص (رها) كنند و روی آرامش عضلانی متمركز شوند. گویی كه تنش ایجاد شده بتدریج به حالت شلی و لَختی بیافتد. آرامش عضلانی به نوبت و با تمركز به گروه ماهیچه های مختلف تكرار می شود. این كار با به بازی گرفتن و بكار انداختن بدن از انگشتهای شست پا، پاها، ساق پا، رانها، شانه ها، گردن، دهان و زبان تا پیشانی است. بیماران تمرین های تنفس عمیق را آنقدر ادامه می دهند تا عمیقاً آرامش بگیرند. در طول این تجربه، بیماران اغلب تشویق می شوند تا روی احساسات خوشایند و لذتبخش آرامش عضلانی متمركز شوند. آنها این احساسات خود را با مقیاس از 1 تا 10 و یا با علامت دادن توسط انگشت اشاره (موقعی كه تنش رو به افزایش می گذارد)درجه بندی می كنند. وقتی آرامش عضلانی مستقر شد، این روش می تواند در خانه هم تمرین شود. این تمرین خانگی با استفاده از نوار كاست آرامبخش كه با صدای مربی و دفترچه راهنما می باشد امكانپذیر است. طول جلسات آموزش آرامش عضلانی متغیر است، گرچه 10 جلسه در طول 6 تا 8 هفته معمولاً آرامش عضلانی عمیقی را به بیماران یاد می دهد.

4- آرامش عضلانی مبتنی بر تفكر روحانی (7) (مراقبه یا عبادت)

آرامش عضلانی با تفكر روحانی از تمرینات مراقبه ای مذاهب مختلف نشأت می گیرد. گرچه وقتی روانشناسان این شیوه را بكار می برند، دلالت بر مذهب ندارد. این شیوه بوسیله بنسون (8) (1974) گسترش یافت. در این روش آرامش عضلانی با محیط آرام، وضعیت راحت، یك آهنگ مستمر و یا یك نگرش مثبت تركیب می شود. شركت كنندگان در این درمان، با چشمانی بسته و عضلاتی آرامش یافته، می نشینند. آنها سپس روی تنفس منظم متمركز می شوند و به آرامی صدایی را (مثلاً "اون" یا " اوم") همراه با هر تنفس برای حدود 20 دقیقه تكرار می كنند. این عمل از افكار پریشان كننده جلوگیری می كند و ماهیچه ها را در حالت آرامش نگه می دارد.

5- مراقبه متفكرانه (9)

این روش، شق دیگری از آرامش عضلانی مبتنی بر تفكر روحانی است كه ریشه آن در آیین بودیسم است. این روش بطور موفقیت آمیزی برای درمان افرادی كه از استرس، اضطراب و یا درد، رنج می برند، مورد استفاده قرار گرفته است. در این شیوه درمانی، افراد سعی نمی كنند كه حسها و افكار ناخوشایند خود را نادیده بگیرند، این امر بوسیله تمركز روی تنفس یا یك صدای تنها، تمركز بیشتر و پذیرفتن این تفكرات صورت می گیرد. از آنجائیكه افكار به سطح آگاهی می آیند، از بیماران خواسته می شود كه این افكار را با یك شیوه بدون قضاوت شخصی مشاهده كنند. این مسئله افراد را قادر می سازد كه درباره اینكه جهان را چگونه می بینند و چه چیزهایی آنها را به تحرك وامی دارد، به خودآگاهی برسند. در حالت آرامش ذهنی قرارگرفتن یعنی «عبور سریع افكار و تصورات» پنجره ای را در آگاهی ذهنی ما می گشاید كه به ما كمك می كند تا به آرامش فكری و كشف خود نایل شویم.

6- تصورات هدایت كننده (10)

این روش به لحاظ فرآیند اجرا، مانند آرامش عضلانی مراقبه ای است، جز اینكه، در اینجا بیماران به فراخوانی تصور سالم و آرام تشویق می شوند (‌مثلاً تصور طنین صدای آهنگین یك اقیانوس آبی، یا یك محیط ساكت و آرام و زیبایی در منطقه ییلاقی در فصل تابستان!). بیماران در حالیكه هنوز تصور آرامش و زیبایی را تجربه می كنند، روی وضعیت اضطراب انگیز و دردناك تمركز می كنند. تصور هدایت شده بر این فرض است كه یك فرد نمی تواند همزمان روی بیش از یك تصور تمركز حواس داشته باشد. صحنه خوشایند بسیار دل انگیز و نیرومند است كه توجه فرد را از تجربیات دردناك منحرف می كند. تنوع تصور هدایت شده بر تصور وضعیتهای فوق العاده ناخوشایند برای توقف احساسات شدید درد تأكید می كند و بر شدت ناخوشایندی بیش از خوشایند بودن آن تمركز می كند. این امر ممكن است همچنین وضعیتهای زندگی واقعی را هم دربربگیرد، فرآیندی كه تصور " سر زندگی" خوانده می شود.

میزان اثربخشی تعلیم آرامش عضلانی

در مروری بر مطالعات مختلف، ‌برنون و فیست (1997) تأثیر شیوه های مختلف آرامش عضلانی را برای انواع مشكلات موردبررسی قرار دادند. نتایج بررسیهای آنان در جدول 1 نمایش داده شده است.

مرور مطالعات گذشته نشان می دهد كه تعلیم آرامش عضلانی در درمان فشار خون مؤثر است. البته آرامش عضلانی تكمیل كننده دارو درمانی است نه جایگزین آن. با این حال، آرامش عضلانی مخصوصاً در درمان درد مزمن مؤثر است، هرچند بسیاری از این مطالعات بررسی شده فاقد گروه كنترل مناسب بودند. مراقبه برای كاهش استرس، اضطراب، ترسهای مرض و فشارخون مناسب است. مراقبه مبتنی بر تفكر هم در درمان درد مزمن بیشتر از روشهای سنتی (مثل استفاده از مسكن ها) مؤثر است (كابات- زین (11) و همكاران، 1985). تصور هدایت شده نیز تأثیری شبیه مراقبه و آرامش عضلانی پیشرونده در كنترل درد دارد و بیشتر مطالعات نشان می دهند كه فواید بیشتر، وقتی بدست می آید كه انواع درمانها وحدت یافته و در درمانهای تركیبی مورد استفاده قرار گیرند.

7- پس خوراند زیستی (12)

بسیاری از مردم در جهان غرب تصور می كنند كه امكان كنترل آگاهانه فرآیندهای فیزیولوژیایی مثل میزان ضربان قلب، ترشح آنزیمهای گوارشی و انقباض رگهای خونی وجود ندارد. چنین كنشهای زیست شناختی مستلزم توجه آگاهانه برای تنظیم آن نیست و كوشش آگاهانه برای كنترل آگاهانه كنش سیستم عصبی خودكار با موفقیت كمی همراه است. بعدها، در اواخر 1960 و با افزایش خیال انگیز تكنولوژی، شماری از محققان دریافتند كه پس خوراند زیستی درواقع در حیطه ها و فرآیندهای انتخاب شده ای امكانپذیر است. پس خوراند زیستی این امكان را فراهم می سازد كه افراد درباره وضعیت سیستم زیست شناختی خود پس خوراند فوری داشته باشند. افراد یاد می گیرند كه مثلاً میزان ضربان قلب را در پاسخ به بازخورد افزایش یا كاهش دهند. آنها حتی با آموزشهای كافی پاسخهای احشایی را نیز كنترل كنند، مثل ترشح بزاق، انقباضات روده ای و فشارخون (میلر (13)، 1969). امروزه بشر حتی می تواند كنترل امواج مغزی را نیز با استفاده از پس خوراند زیستی برق نگار مغزی (EEG) (14) یاد بگیرد.

طبیعت پسخوراند زیستی شامل علائم شنوایی، بساوایی یا بینایی است. مثلاً یك صدا (گام) معمولاً در اندازه گیری میزان ضربان قلب مورداستفاده قرار می گیرد و این افزایش و یا كاهش از نظر درجه بلندی صدا به مثابه میزان ضربان قلب به ترتیب بالا و پایین می رود. با آموزش، مردم می توانند بطور داوطلبانه میزان ضربان قلب خود را در پاسخ به این علائم كنترل كنند. در حوزه بالینی كاربرد، پسخوراند برق نگاری ماهیچه ای (EMG)فعالیت در ماهیچه های اسكلتی را با اندازه گیری تخلیه برقی در فیبرهای ماهیچه می سنجد. این پسخوراند زیستی مبتنی بر EMG بوسیله الكترودهای چسبیده به سطح پوست، روی ماهیچه ها ثبت می شود تا در صفحه نمایش داده شود. سطح فعالیت، درجه تنش و یا آرامش ماهیچه ها را انعكاس می دهد. این امر می تواند برای تعیین مشكلات ماهیچه و ارزیابی توفیق درمان مورد استفاده قرار گیرد (انقباض ماهیچه های صورت و یا تیكهای ماهیچه). پسخوراند زیستی درجه حرارت نیز می تواند برای اندازه گیری استرس مورد استفاده قرار گیرد. زیرا، سطوح بالای استرس، رگهای خونی را منقبض می كند و درجه حرارت پوست را بالا می برد. آرامش عضلانی اثر متضاد دارد به این معنی كه رگهای خونی را گشاد می كند و دمای پوست را كاهش می دهد. این شكل از پسخوراند برای درمان سردردهای میگرنی و بیماری " ریناود" (15) (اختلال انقباض عروق بعلت عمل عصب خودكار كه منجر به حركت انقباضی خون در انگشتان دست ها و یا شست پاها می شود) با موفقیت بكار رفته است.

ارزیابی پسخوراند زیستی

* روش پسخوراند زیستی معمولاً مستلزم تكنولوژی گران و وجود كاركنان آموزش دیده ماهر است. تصمیماتی كه برای خرید این تكنولوژی اتخاذ می شود بیشتر اوقات با این هزینه ها برابری می كند. این تصمیم گیری در یك سیستم خدمات ملی بهداشتی منافع قابل ملاحظه ای دارد.

* بعلاوه برای اثبات موثر بودن پسخوراند زیستی، فواید ناشی از پسخوراند زیستی باید مخصوصاً از خود درمان ناشی شود نه از سایر اجزای وابسته به درمان. بهبودی بیماران ممكن است از طریق آرامش عضلانی مربوطه، تلقین و حتی اثرات شبه دارو باشد (براساس این انتظار كه درمان به بهبودی منجر خواهد شد).

* پسخوراند زیستی یك مداخله درمانی ویژه ای است كه باید فواید حاصل از شیوه های عمومی درمان مثل آرامش عضلانی را تشخیص دهد. اگر همه الگوهای پسخوراند زیستی، برانگیختگی سیستم اعصاب سمپاتیك را كاهش دهند، آن وقت از نظر تأثیرگذاری با روشهای آرامش عضلانی عمومی یا رفتار درمانی قابل مقایسه خواهند بود.

* شواهد نشان می دهد كه پسخوراند زیستی هم برای تسكین درد و هم تسكین استرس موثر است. چه، این شیوه درمان به تنهایی انجام شود و چه، در تركیب با درمانهای دیگر مورد استفاده قرار گیرد (برنون و فیست، 1997).

8-تغییر رفتار (16)

تغییر رفتار براساس شیوه های عملی كار می كند و هدف این روش بیش از آنكه بر احساسات مربوط به آن متكی باشد، مبتنی بر شكل دادن و یا تغییر رفتار است. سنجش اثر بخشی این شیوه ها در درمان درد یا استرس بعلت طبیعت این حالات مشكل است. در عوض رفتارهای مربوط به درد شناخته شده و بطور مناسبی تقویت می شوند. فوردیس (1974) مشاهده كرد كه واكنشهای درد و رفتارهای مربوط به آن در بیمارانی كه درد داشتند، خیلی تقویت شده بود، این تقویت ممكن است مربوط به توجه از سوی متخصصان یا همنوایی از جانب اعضای خانواده باشد.

برنامه های درمانی برای به تأخیرانداختن و جلوگیری از تقویت كننده های رفتارهایی كه كمتر مطلوب هستند و با درد توأم اند (مثل ناله و زاری و ظاهرسازی) طراحی شده اند و این برنامه ها برای پاداش دادن به رفتارهای مطلوب توأم با درد (مثل مشغول شدن به فعالیتهای فیزیكی مناسب) بكار می روند. ثبت مشاهدات و ارزیابی پیشرفتها با معیار مشخص (دامنه فعالیت و جنبش، طول تحمل نشستن و غیره) زمینه را فراهم می كند تا انگیزه پیشرفت در طول زمان و در واكنش به مداخلات درمانی ویژه تحریك شود.

ارزیابی روش تغییر رفتار

* ثابت شده است كه روش تغییر رفتار در بهبود تحرك در بیماران دارای درد، اثربخش است (فوردیس، 1974)، گرچه اغلب مطالعات صرفاً طرحهای تك موضوعی را شامل می شوند كه تعمیم یافته ها را محدود می سازند.

* همچنین فقدان كنترلهای كافی در این مطالعات امكان مقایسه روش تغییر رفتار با روشهای دیگر را دچار مشكل می كند. مطالعاتی كه میزان اثربخشی روش تغییر رفتار را بررسی و مرور كرده اند، نشان داده اند كه استفاده از این روش به افزایش سطح فعالیت بیماران دارای درد منجر شده و استفاده از دارو درمانی را كاهش داده است (ترنر و چپمن (17)، 1982).

9- درمان شناختی- رفتاری (18)

گرچه این شیوه درمانی هنوز هم تقویت را بكار می بندد، اما تأكید درمان شناختی- رفتاری بر استفاده از تقویت كننده های ذاتی مثل" خود- تقویت كننده ها" برای تغییر شناختها و رفتارهاست. در اینجا فرض بر این است كه با تغییر ادراك و افكار دردمندان درباره یك رویداد (تفسیر و معنی و مفهوم دردمند بودن) سرانجام واكنشهای هیجانی و فیزیولوژیایی آنها را در مقابل درد تغییر می دهد. این نوع درمان براساس پژوهشهای الیس (19) (1962) درباره درمان عقلانی- عاطفی (20) (روشی كه روی تغییر یا از بین بردن افكار غیرمنطقی كار می كند) و تحقیق بندورا (21) (1977) درباره خود- كارآمدی (تشویق عقاید و باورهایی درباره اعتماد به نفس در تغییر افكار و رفتار مربوط به درد) قرار دارد. به بیمارانی كه درد دارند راهكارهای شناختی یاد داده می شود تا بطور موثرتری درد خود را كنترل كنند. برای مثال در آموزش ایمن سازی (22) به بیماران آموزش داده می شود كه یك ایمنی روانی برای درد خود بنا كنند كه این امر با تفكر متفاوت درباره منابع تجربه درد آنها حاصل می شود. این روشها با آرامش عضلانی و مهارتهای تنفس كنترل شده، تركیب می شود. دالسی (23) (1987) نشان داد كه خود- كارآمدی در بیمارانی كه درد داشتند موفقیت درمانی آنها را پیش بینی كرد. بیمارانی كه نتوانستند خود- كارآمدی را در طول درمان افزایش دهند و آنهایی كه بهبودی را بجای اینكه به مهارتها و تواناییهای خود نسبت دهند به عوامل خارجی (درمانگران یا برنامه درمانی) نسبت دادند، كمتر احتمال داشت كه روش هایی را كه برای كنترل مشكلاتشان فراگرفته بودند، بكار ببرند. آنها همچنین در معرض خطر بالایی از بازگشت بیماری بودند.

ارزیابی درمان شناختی- رفتاری

* درباره شیوه های تغییر رفتار می توان گفت كه سنجش اثربخشی درمان شناختی- رفتاری بدلیل نمونه های متفاوت و نیز شیوه ها و فرآیندهای متفاوتی كه در اینجا درگیر هستند، مشكل است.

* در مقایسه با شیوه های تغییر رفتار، درمان شناختی- رفتاری تغییرات كوتاه مدت كمتری در رفتار به بار می آورد. گرچه بنظر می رسد كه درمان شناختی رفتاری بخاطر بوجود آوردن بهبودی دائمی و تسكین درد بیشتر موفقیت آمیز است.

* درمان شناختی- رفتاری وقتی كه در تركیب با شیوه های دیگر درمانی، مثل آرامش عضلانی، بكار برده می شود، بیشتر مؤثر است. این یافته ها بستگی به مكان و شدت درد تجربه شده دارد. همچنین در اینجا تعمیم دادن مشكل است.

پی‌نوشت‌ها:

1.Biofeed back

2.Hilgard

3.Barber

4.Orne

5.Van der Does and Van Dyck

6.Relaxation Training

7.Meditative relaxation

8.Benson

9.Mindfulness meditation

10.Guided imagery

11.Kabat-Zinn